患者29岁，停经10年。曾使用2次黄体酮，第一次黄体酮胶丸2粒，共10天，第2次同样药物和剂量使用了8天，均有撤血。查体肥胖，色素沉着明显，妇检子宫略小。BMI31kg/m

，超声提示多囊卵巢，内膜厚0.5cm，性激素检查：FSH4.49mIU/ml，LH9.28mIU/ml，E262pg/ml，P0.23ng/ml，T33.98ng/ml，PRL8.38ng/ml，甲功未见异常，染色体正常，高血脂，胰岛素抵抗，给予口服补佳乐2粒，第12天口服地屈孕酮，口服第19天出现阴道流血如月经量，未漏服药，流血也未停药，流血第5天开始口服达英每日1粒，血一直未停，第13天彩超内膜厚0.5cm，未见异常回声，按功血处理，2天血停了，血停3天后减量，服到1片时再次出现阴道流血，是不是该诊刮？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：

第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。

第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。

第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。

另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。

在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。

二、多囊卵巢综合征诊断标准

1、PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。

2、PCOS的患者会比同龄人早10年或20年患高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病。而肥胖会加重这些疾病，PCOS患者多为腹型肥胖，即苹果形肥胖。正常女性肥胖应该是梨形肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿；而男性肥胖为苹果形肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易得代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。

3、肥胖可以引起：

（1）肥胖可以引起瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高。

（2）肥胖可以引起胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使胰岛素样生长因子-I结合蛋白降低，使游离的胰岛素样生长因子-I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成；另外胰岛素抵抗还可以使同型半胱氨酸升高、导致持续低度炎症状态，从而增加不孕、流产等病理妊娠的发生；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压，高血脂，动脉粥样斑块形成。

（3）肥胖还可以使SHBG下降，从而使游离的雄激素、雌激素增高，进一步加重对患者的危害。

4、多囊卵巢综合征子宫内膜病变的问题

（1）PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。

（2）在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多。

（3）由于肥胖使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素、雄激素升高。

（4）引起子宫内膜病变的原因不光是缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。而PCOS患者会比同龄人早10年或20年患胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。

（5）总体来说，PCOS的患者雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合征的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。

三、病例中存在的问题：

1．患者停经10年了，使用黄体酮撤退试验时，最好使用肌注的黄体酮。因为肌注黄体酮入血后，没有肝首过效应，生物利用度高，而口服的黄体酮经过胃肠道，有肝首过效应，生物利用度低。所以患者闭经10年，行孕激素试验时最好使用肌注黄体酮。另外由于闭经时间长，可能子宫内膜被过度抑制，如第一次黄体酮撤退试验阴性，必要时还需要进行第二次黄体酮撤退试验。

2．患者肥胖、长期不排卵、胰岛素抵抗、高血脂，这些都是子宫内膜病变的高危因素。因为子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，没有孕激素的转化，而且伴这么多的高危因素是非常容易患子宫内膜病变的，也是血栓的高危人群。此时给予补佳乐2mg，可能会加重子宫内膜病变，也会增加血栓的发生。

3．患者不宜用复方短效口服避孕药调月经。因为低剂量复方口服避孕药的使用分四级，第一级使用分级是BMI＜30kg/m2。患者肥胖，BMI31kg/m2，有胰岛素抵抗、高血脂，使用避孕药血栓的风险比较高。

4．只有高促性腺激素性闭经的患者才需要查染色体，此患者黄体酮撤退试验阳性，考虑为II型排卵障碍性疾病，所以不需要查染色体的。

5．因为患者有许多子宫内膜病变的高危因素，且患者在使用补佳乐、避孕药调月经时，仍出现了不规则出血。故建议行宫腔镜的检查排除子宫内膜的病变。

6．如果已经排除子宫内膜病变，治疗：

（1）改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心理调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。

（2）患者黑棘皮征，表明存在胰岛素抵抗，要同时治疗高血脂，改善胰岛素抵抗。另外还需要进行代谢性疾病相关检查，如果存在高血压、糖耐量异常、糖尿病等，也需要积极治疗。

（3）因为患者孕激素能来月经，表明不缺乏雌激素，为II型排卵障碍，所以需要定期补充孕激素。可以每月后半周期补充黄体酮或地屈孕酮来保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。

（4）当体重降下来，代谢性疾病纠正以后，再来谈生育的问题。

作者简介

中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编

编著发行妇科内分泌书籍七本

太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任

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作者：李艳

来源：妇产科网内分泌频道

责任编辑：liu

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