烧伤是由物理或化学因素造成的一种损伤，在平时和战时均可发生，其致伤因素主要包括热、电、放射线、化学物质等。

【病理生理】

小面积烧伤仅产生局部病变；当发生中度以上烧伤时，除局部产生充血、水肿或细胞坏死及血管闭塞等病理改变以外，全身尚可产生不同程度的病理生理变化。

（一）皮肤变化

体表接触热源后，由于热力的强度和接触时间以及人体各部位皮肤厚度的不同，产生I度、I度和皿度烧伤。正常皮肤具有屏障作用，可防止电解质、蛋白质丢失和大量水分蒸发以及细菌侵袭。皮肤烧伤后，立即出现三个同心圆带，内为凝固带，中间为淤滞带，外层为充血带，不显性失水大量增加，可达正常皮肤的15~20倍，坏死的细胞常成为细菌的良好培养基，创面易于继发感染。

(二）循环系统变化

皮肤烧伤时微循环变化包括两方面：一方面微循环中微血栓形成使血流停止，皮肤坏死范围和深度扩大；另一方面血管通透性增高，血浆渗出，局部肿胀，促使患者发生休克。有时因微循环内弥漫性微血栓形成，消耗凝血因子而引起出血倾向即弥散性血管内凝血障碍（DIC)。

1．局部血流中断烧伤后，局部动脉和静脉血流立即中断,III度烧伤部位血管不可逆栓塞;但II度烧伤如创面保护良好,动静脉循环可在24~48小时内恢复,若任其干燥、受压或继发感染,血管亦发生栓塞,可使创面加深。

2.毛细血管通透性增加烧伤面积大于30%者,除局部外,全身血管通透性增加,使血管内血浆样液体从创面渗出或进人组织间隙形成水肿。渗至创面的液体如果表皮未破即形成水疱。渗出液中含有蛋白质和电解质,其蛋白质的浓度约为血浆中的一半,而电解质含量与血浆相仿。烧伤的渗出量与烧伤面积有关,面积越大,渗出液越多,渗出的速度在伤后6~8小时内最快,以后逐渐减慢,至伤后48小时渗出量达最高峰。在渗出速度逐渐减慢的同时,毛细血管通透性逐渐恢复正常,渗出至组织间隙的液体和电解质等也开始经淋巴系统回吸收,临床表现为水肿渐退、尿量增多、创面干燥。

3.血液浓缩烧伤后大量血浆样液体从血管内丢失,使血液浓缩,血黏稠度增加,与血细胞比容成正比,导致血液淤滞。

4.血流动力学变化主要是心输出量减少和周围循环阻力增加,大面积烧伤后,心输出量可急剧下降至正常值的20%~40%,治疗后在24~36小时内缓慢恢复。周围循环阻力增加可能与伤后去甲肾上腺素分泌增加以及周围血管对去甲肾上腺素敏感度增加有关。

上述循环系统变化和不显性失水大量增加是烧伤后早期产生低血容量性休克的基本病理生理基础。

(三)水与电解质平衡改变

由于大量血浆样液体渗出和创面水分的蒸发,伤员多呈脱水现象。在烧伤早期,水、钠从创面丧失,其中钠离子向细胞内转移,钠较水分丧失尤多,故多表现为低渗性脱水;在烧伤后期,水分主要由创面蒸发丧失较多,电解质丢失较少,因而多表现为高渗性脱水。

烧伤后电解质变化主要表现为低钠血症和暂时性高钾血症。烧伤后钠离子从创面渗出丢失,并从细胞外液进人受损的细胞内,醛固酮分泌的增加仍不能纠正钠离子的丢失,故伤员多呈低钠血症。在烧伤后期或并发严重感染和败血症时,也可出现高钠血症。烧伤早期可出现暂时性高钾血症,是由于大量钾离子从细胞内逸出以及从烧伤组织和红细胞内释出所致。但在临床上常见的是低钾血症,因为在充分补液的情况下尿钾排出多,大量钾离子从创面及消化道(如呕吐、腹泻)丢失。

由于上述循环与水电解质平衡的变化,烧伤早期多出现代谢性酸中毒,并常继发呼吸性酸中毒,这是因为呼吸道梗阻、肺水肿、肺部感染及中枢性呼吸抑制等所致。

（四）免疫功能改变

伤后低蛋白血症、氧自由基增多、多种因子（如PGI2、IL-6、TNF等）释出，均可使免疫功能紊乱。中性粒细胞的趋化、吞噬和杀伤作用也削弱，所以烧伤后容易并发感染。

（五）代谢改变

烧伤高代谢反应以心输出量、每分钟换气量、体温增加及负氮平衡为特征。反应程度直接与烧伤面积成正比。当患者烧伤面积大于50％全身体表面积时，其代谢达到静息状态能量代谢的1.5~2倍。超高代谢与肾上腺素和去甲肾上腺素的释放、产热、创面蒸发、热丢失的增加，以及IL-1、IL-6和TNF的释放等有关。烧伤后的其他代谢改变与一般的创伤相仿。

【烧伤的发展过程】

(一)休克期

主要由于大量血浆样液体渗出引起的低血容量。与其他低血容量性休克不同，烧伤休克一般需要6~8小时达到高潮，因为这一阶段渗出速度最快。休克大致经历48~72小时。在此期间，如休克过程不平稳或补液不当，可出现肺水肿、脑水肿和急性肾功能不全等并发症。

(二）感染期

指休克期过后到创面基本愈合之前的整个过程，但也有休克期暴发败血症的病例，这常与休克期处理不当或特重烧伤或病员体质差、抗病能力低有关,故休克期和感染期无截然界限,因为创面的坏死组织和含有蛋白质的渗出液是细菌生长的极好培养基,加上患者一般情况不良和免疫功能抑制,感染发生率极高。

1.感染的机制烧伤后3~4天起,组织水肿液开始回收,伴随回收的大量毒素进人血液出现全身感染性中毒症状,称之为创面脓毒症,焦痂下可聚集大量细菌。

烧伤后2~3周随着焦痂的自溶,细菌感染再次出现高潮,如不及时控制容易发生败血症、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。

创面和血中可检出各种细菌,铜绿假单胞菌是烧伤感染主要的致病菌,不仅检出率越来越高,而且其抗药性也越来越强,成为防止烧伤感染中一个棘手问题。

2.烧伤后脓毒症、菌血症烧伤后由皮肤组织释出的毒素或细菌等进人血液所致的全身反应,与脓毒症相似,但其持续时间短些,发展趋势走向缓解,其临床特点是尿量增加、水肿消退、创面干燥、创缘无炎性浸润。烧伤导致菌血症的细菌可来自创面、肠道、呼吸道、坏死肌肉、感染静脉和医源性感染等,以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌和大肠埃希菌等最为常见,少数可以是混合感染,在免疫功能严重受抑制的患者中,一些条件性致病菌也可致病。当菌血症由金黄色葡萄球菌或其他化脓性细菌引起时,最易诱发实质性脏器的转移性脓肿。

(三)修复期

为创面开始修复到完全修复阶段,全身情况基本稳定。此期的主要任务是加强营养、控制感染、封闭创面。

(四)康复期

烧伤康复于受伤之日起即已开始,是创伤康复中最复杂最困难的部分。康复治疗不仅贯穿于烧伤早期住院治疗的全过程,而且一直延续至出院后及各次整复手术的术前和术后。

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