专家：包春华倪诚北京中医药大学

慢性腰痛是疼痛限于腰部一侧或两侧或腰脊正中的一种疾病，多见于腰肌劳损、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等，具有持续性、反复性、难治性等特点。中医治疗慢性腰痛历来以补肾壮骨强腰为主法，有从肝、脾、督脉、带脉论治者，虽能取得一定疗效，但不能通用于所有慢性腰痛患者。笔者认为，在补肾壮骨的同时，综合运用补中、调肝、温督、通带诸法，恢复&"ldquo;筋-肉-督-带&"rdquo;的协调作用，是提高疗效的重要策略。

腰痛由&"ldquo;筋-肉-督-带&"rdquo;功能链失调导致。一般认为，慢性腰痛病位在腰，与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关，其病性属虚多邪少，而虚以肾虚为主。近年来，研究者虽认识到肝郁、脾虚、督阳虚寒、带脉失养在慢性腰痛病机学中的意义，但多是从单方面进行探讨，难免有失偏颇。

腰背之屈伸转侧有赖于肌肉、筋膜的收缩弛张。&"ldquo;筋为刚&"rdquo;，&"ldquo;筋&"rdquo;包括现代医学的筋膜、韧带和肌腱。&"ldquo;诸筋者，皆属于节&"rdquo;，筋附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的组织，故&"ldquo;宗筋主束骨而利机关也&"rdquo;。如&"ldquo;筋不能动&"rdquo;，关节的屈伸转侧受阻，则可发为腰痛。&"ldquo;肉为墙&"rdquo;，&"ldquo;肉&"rdquo;包括现代医学的肌肉、皮下组织。此外，督脉行腰背，贯脊，为&"ldquo;阳脉之海&"rdquo;，其为病表现为&"ldquo;腰脊强痛，不得俯仰&"rdquo;，甚则&"ldquo;脊强反折&"rdquo;，&"ldquo;脊强而厥&"rdquo;。带脉&"ldquo;横围于腰，状如束带，所以总约十二经脉及奇经中七脉也&"rdquo;，故&"ldquo;带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中&"rdquo;。&"ldquo;衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。&"rdquo;

慢性腰痛除与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关外，还涉及&"ldquo;筋-肉-督-带&"rdquo;功能链的多个环节。中医骨伤科学将腰肌劳损、腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤等归属&"ldquo;腰骶部筋伤&"rdquo;也佐证了这一点。即便是像强直性脊柱炎等脊柱退行性病变，&"ldquo;也因脊柱于背部的正中央，中央有椎管容纳脊髓、脊椎和椎间盘构成的一种锁链式的柱状，有神经、神经根、肌肉和韧带、筋膜、血管等的配合，这些组织结构损伤以及发生病变就会直接或间接引起腰背痛&"rdquo;。这与我们的上述观点不谋而合。

调肝血可柔筋脉、通带脉

筋的功能依赖肝中气血的濡养，即&"ldquo;肝生筋&"rdquo;、&"ldquo;肝主筋&"rdquo;之意。肝之气血充足则筋力强健，故&"ldquo;肝为罴极之本&"rdquo;。若肝之气血不足，腰府筋脉收缩、弛张失调，即可发为腰痛。&"ldquo;带脉行于厥阴之分&"rdquo;，若举重伤腰，瘀血阻滞带脉，亦令人腰痛，表现为腰脊疼痛连腹，环如带状，不可俯仰。

笔者根据《伤寒论》芍药甘草汤治阴阳两虚之脚挛急，引申用于肝之气血不足，筋脉缩张失调所致的腰痛。临证时，将原方中芍药、炙甘草用量调整为白芍30克～60克，炙甘草10克～15克，并加赤芍活血祛瘀，木瓜舒挛止痛。考&"ldquo;腰痛如以带束引痛，此属带脉为病，用辛味横行而散带之结，甘味舒缓带脉之急&"rdquo;(《张氏医通&"middot;诸病门》);又&"ldquo;带脉瘀血，宜用甲己化土汤&"rdquo;(《血证论》)，即芍药五钱、甘草三钱，以&"ldquo;(甘草)甘入血分而能缓中&"hellip;&"hellip;得白芍药则补脾，甲己化土故也&"rdquo;(《神农本草经疏》)而名。临证时，我们按上法调整芍药、炙甘草用量，并根据《血证论》原方加减法加入川芎、当归、桃仁等活血通络之品，以利于祛除带脉之瘀血。

补中气可壮肌肉、主宗筋、引带脉

脾胃不仅主肌肉，还主宗筋，并引带脉。若脾胃气虚，肌肉失养而缩张失调可导致腰痛，表现为腰痛坠胀时轻时重，屈伸或劳作受力则加剧，喜温喜按等。

根据&"ldquo;虚则补之&"rdquo;、&"ldquo;损则温之&"rdquo;、&"ldquo;劳者温之&"rdquo;以及&"ldquo;脾宜升则健&"rdquo;的理论，可选用功善补中升阳的补中益气汤进行加减。方中黄芪&"ldquo;助气，壮筋骨，长肉，补血&"rdquo;;人参助黄芪补中益气;白术&"ldquo;治死肌&"hellip;&"hellip;和中补气&"rdquo;，&"ldquo;最利腰脐，腰脐利则水湿之气不留于肾宫&"rdquo;;甘草补脾益气以&"ldquo;长肌肉&"rdquo;。四药相伍，补中益气而壮肌肉。当归活血通络，且&"ldquo;润筋骨、皮肤&"rdquo;;陈皮理气调中，可使诸药补而不滞;为使脾胃之力直达腰肾，可去升麻、柴胡，加川怀牛膝、桑寄生、独活、千年健;为加强脾胃主宗筋作用，可合芍药甘草汤;若腰痛重着，&"ldquo;法当去腰脐之湿，则腰痛自除&"rdquo;，可加薏苡仁、白术;带脉虚寒，阴雨天气腰部重痛，兼见&"ldquo;腹满、腰溶溶如坐水中&"rdquo;，治宜温中健脾，散寒止痛，可合用肾着汤;如久痛不愈，当考虑活血通络之法，合用桃红四物汤加减。

温通督脉可强腰脊

&"ldquo;督脉生病治督脉，治在骨上。&"rdquo;因此，治疗肾督虚寒之腰脊疼痛不仅要补肾，而且还要着重温通督脉。叶天士指出：&"ldquo;必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和。&"rdquo;其在治疗庄姓医案&"ldquo;督虚背痛脊高突&"rdquo;时用&"ldquo;生毛鹿角片三钱(切片)，鹿角霜一钱半，杞子三钱，归身一钱，生杜仲一钱半，沙苑一钱，茯苓一钱半，青盐调入三分。&"rdquo;(《临证指南医案》)值得注意的是，该方在以枸杞子、当归身、杜仲、沙苑子补肝肾，强筋骨，茯苓、青盐引药人肾的同时，首用鹿角片和鹿角霜。叶天士认为：&"ldquo;鹿性阳，人督脉&"rdquo;;&"ldquo;鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血&"rdquo;;&"ldquo;古人每以通络，兼人奇经&"rdquo;。如督脉虚寒明显，脊背疼痛牵及腰胯，可用《温病条辨》参茸汤(人参、鹿茸、附子、炒当归、炒茴香、菟丝子、杜仲)加减。

笔者体会到，治疗慢性腰肌劳损等脊柱旁肌肉、筋膜、韧带病变，常需补中气与调肝血合用，兼以补肾;而论治腰椎间盘脱出症、强直性脊柱炎等脊柱本身的病变，则以补肾壮骨、温通督脉为主，结合补中气、调肝血，以阳和汤合乌头汤加减常能取得满意疗效。D4

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