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第1262期

作者/

1赵彬2岳妍1天津中医药大学2天津中医药大学第一附属医院脾胃科

编辑/

许奇⊙校对/钱秀华

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。

中医对便秘的认识由来已久，张仲景称便秘为“大便难”“大便坚”“脾约”“阴结”“阳结”等，认为便秘病因病机多与外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等有关，治疗上随证而异，施以不同方药，并非唯独泻下一法。

其创立的治便秘方至今仍对临床有指导意义。

1寒下剂

1.1大承气汤

本方为寒下的重要方剂。

“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此欲外解，可攻里也，手足濈然而汗出者,此大便已硬也，大承气汤主之”，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤”，阳明腑实之证已成，故以大承气汤荡积除滞，泻下导滞，“急下存阴”。

方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；

芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，共奏峻下热结之力。

佐以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。

本方用于治疗阳明腑实之便秘，症见：

大便不通、频转时矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。

舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

以痞、满、燥、实，舌红苔黄，脉实为辨证要点。

同出至《伤寒论》的大承气汤类方还有小承气汤和调胃承气汤。

同大承气汤相比较，小承气汤不用芒硝，且大黄、枳实、厚朴同煎，枳、朴用量亦减，攻下之力较清，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；

调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之症。

1.2大陷胸汤

本方具有泻热逐水之功效，主治水热互结之结胸证，临床应用以心下疼痛，拒按，大便秘结，舌燥，苔黄，脉沉而有力为辨证要点。

方甘遂功逐饮，泻热破结，为君药。

大黄、芒硝荡涤肠胃、泻结泻热，润燥软件，为臣佐只用。

泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去。

2和解剂

2.1厚朴七物汤

厚朴七物汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：

“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。

世代医家认为此方由小承气汤合桂枝汤而成，功用为解肌发表，行气通便。

方中用小承气荡涤肠胃之热，桂、甘、姜、枣解表调和营卫，厚朴半斤独倍他药，以倍其行气之功。

由此可见，此方为表里双解剂，重在行气，主治外感表证未罢，里实已成。

临床症见：

腹满，大便不通，发热，脉浮而数。

2.2四逆散

《素问·灵兰秘典论》曰：

“大肠者，传导之官，变化出焉。

”《素问·五脏别论》曰：

“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。

”即脾胃的腐熟运化、肝胆的疏泄、肺气的肃降、肾阳的温煦、大肠的传导都是正常排便所必备的条件。

可见“便秘不离大肠，非独大肠也。

”四逆散在《伤寒论》中明文治疗“泄利下重”，并未提及治疗便秘，但“便秘”和“泄利下重”同为胃肠之病，病机同为升降失调，气机不畅，传导失司，故亦可用于治疗便秘。

方中柴胡、芍药相配为肝胆药，枳实、甘草同为脾胃药，此二组能疏肝理气、调和脾胃；

芍药、甘草相伍，可以除血痹、缓挛痛，有缓急止痛之功；

枳实、芍药相配，一气一血，有行气和血之能；

柴胡、枳实，一升一降，升清降浊、推陈致新。

纵观此方，其主要功用是畅达气机、疏肝理气、调和脾胃。

临床中可用于治疗寒热不明显、肝脾不和、肝气郁滞所致便秘。

2.3小柴胡汤

《伤寒论》第148条曰：

“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤；

设不了了者，得屎而解。

”所谓“阳微结”是指气结不散，阳气不布，三焦气机不畅而致外有表证，内有邪热郁结清浅之实滞。

方中柴胡入肝胆经，透解邪热，疏达经气；

黄芩清泄邪；

法半夏和胃降逆；

人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；

生姜、大枣和胃生津。

诸药合用共奏通调气机、开郁散结之功，“上焦得通,津液得下”，则便结自除。

临床上用于治疗肝气郁结、胆火郁滞、枢机不利之便秘。

《金匮要略》中还提及小柴胡汤治疗妇人产后血虚便秘兼外感之证，“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。

师曰：

新产血虚多汗出，喜中风，故令病痉；

亡血，复汉，寒多，故令郁冒；

亡津液胃燥，故大便难。

予小柴胡汤可使风邪外出，津液得留，肠道得润。

2.3大柴胡汤

本方系小柴胡汤去人参、炙甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。

本方主治少阳明合病，仍以少阳为主。

本方证由小柴胡汤方证发展而来，病邪进一步入里，有化热成实的热结之象，但病变部位仍未离少阳。

临床以胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；

清用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。

芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；

半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。

大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

3润下剂

脾约丸为润下法的代表方。

成无己曰：

约者结约之约，胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬，故曰脾约。

与此丸以下脾之燥结，肠润结化，津流入胃，大便利，小便少而愈以。

方用大黄、枳壳、厚朴泄热通腑；

麻仁、白芍、杏仁养血润肠；

蜂蜜甘缓润。

本方为治疗胃肠燥热、脾津不足之“脾约”证的常用方，临床以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。

4温下剂

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：

“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

”大黄附子汤方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。

寒为阴邪，其性收引，入内阻于肠道，传导失司，故大便不通。

治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。

方中重用辛热之附子，温里散寒；

以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞。

细辛助附子温里散寒之功。

苦寒之大黄配伍辛散大热之附子、细辛，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。

三味协力而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。

本方为温下法的代表方，亦是治疗冷积便秘实证的常用方。

临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。

5祛湿剂

《伤寒论》第174条曰：

“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤。

”脾性恶湿，寒湿袭中，饮入于胃，上输于脾，脾气不能散精，肺无一以通调水道，水液运化失调，故大便硬，小便自利。

去桂加白术汤方用炙甘草、生姜、大枣、附子、白术，治以解表祛湿，同时补中生津通便。

原方重用白术四两，为后世重用白术治疗慢性便秘提供借鉴。

6活血化瘀剂

抵当汤方证为阳明病蓄血证，《伤寒论》第257条曰：

“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。

假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

”无表里证，指无表证和半表半里证。

但发热七八日不已，明是里有热，脉虽浮数，当是里热外迫之候，故可以适方下之。

假令已下，脉浮数而脉数不解，热合于瘀血则消谷善饥，至六七日又不大便，故肯定有瘀血也，宜抵挡汤下之。

方中水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药，合于桃仁、大黄，故用治较顽固的瘀血证而大便难者。

7结语

如前所述，《伤寒杂病论》中治疗便秘的条文虽然散在于书中的各篇，但其基本特点可以归纳为“八纲辨证”和“六经论治”。

书中论述便秘的治法不单单使用攻下一法，而是结合外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等病因病机，基于“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”“肺与大肠相表里”“肾开窍于二阴”等中医基础理论，创立了润肠、温阳、利水、化瘀、和解等治法。

《伤寒杂病论》中的诊疗思维在当今临床诊治疾病中仍有指导意义，学习其意义在于借鉴仲景经验，结合当今临床病例特征，从而提高临床诊疗水平。

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摘自《亚太传统医药》2016年第3期第56-57页。

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