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中医说

不寐，今之所谓失眠，它是以经常不能拥有正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时寤，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。[1]

在这个节奏快，竞争激烈，压力越来越大的社会，不寐是一种十分普遍的现象。西医在治疗上多采用安眠药、镇静药等对症治疗，但患者依耐性高，而且易反复。[2]中医治疗不寐疗效显著，副作用小，可明显减轻患者因不寐带来的痛楚。

治法方药

清肝泻火，养心安神

肝气的条达促进心血的运行，肝气郁滞，心血瘀阻，久郁化火，灼伤心脉，可出现心烦失眠、小便黄赤等心肝火旺之症。施教授在临床中对于顽固性不寐的患者，多重视清泻肝火。肝气郁结，厥气以生，营卫失调，阴阳失交，发为不寐，若人体不寐日久，耗伤气血，气机转输不利，情志不达，更可加重肝郁，肝郁日久,气有余便化火。

临床症见:

少寐易醒,恶梦纷纭,伴心烦易怒,头晕且胀,目赤耳鸣,小便短赤,时见舌面生疮。治宜清肝泻火，养心安神，方选龙胆泻肝汤。胸胁胀痛，善叹息者加香附，佛手，梅花，三七花，合欢花疏肝解郁，大便秘结者可加火麻仁，瓜蒌子；若口燥咽干重者，加麦门冬、生地、玄参等养阴生津；有淤血阻滞者加茜草，仙鹤草以凉血化瘀；阴血亏虚，肝阳上扰者可加龙骨牡蛎以滋阴潜阳，重镇安神。

疏肝解郁，清热化痰

施教授认为不寐的患者多有情志抑郁的症状，肝主疏泄，是指肝具有疏通、调畅全身气机的生理作用。一方面肝脏有疏调情志的作用，另外当情志过激时又反过来影响肝之疏泻，肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊内结。[9]肝气郁结日久易化火，痰火扰乱神明则不寐。正如《景岳全书》云:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”临床常见为心烦不寐，胁痛脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。治宜疏肝解郁，清化痰热。施教授临床常用柴胡疏肝散合黄连温胆汤加减化裁。热在上焦者改黄连为黄芩；胁肋痛甚者，酌加郁金、乌药等以增强其行气活血之力；饮食停滞，胃中不和者加神曲，山楂消食导滞。

滋阴养血，宁心安神

肝藏血,血舍魂，若由于肝之疏泄过度,致使肝血亏虚,心脉失养,则神魂不守舍,飘忽游荡，夜不成眠。正如《景岳全书.不寐》云“:劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”[10]临床表现为多梦易醒,心悸健忘,面色少华,头晕目眩,两目干涩,爪甲无华,舌质淡,苔薄白,脉细弦。治宜养心补肝,宁心安神。治宜归脾汤或酸枣仁汤。若兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴亏虚者，可合用六味地黄丸加减；心烦不寐，心悸多梦等心阴受损者，可合用交泰丸加浮小麦、灯心草以清心除烦；腕闷纳呆，苔腻属湿困脾土者，可加苍术、半夏、陈皮、茯苓以健脾燥湿。

医案举例

患者,女,42岁。诉近2个月来因家庭原因,压力较大,同时操劳过度，夜间经常难以入睡,有时醒后很难再寐,夜间睡眠时间较短，四肢倦怠乏力，伴胸闷，喜叹息，面色少华，纳一般，大便溏，舌质淡，苔薄腻，脉弦细。

肝郁脾虚，心神不宁。

疏肝解郁，养心安神；同时给患者以心理上的开导，患者听后当场痛哭流涕，心中怫郁已消除大半。

拟逍遥散散合甘麦大枣汤加减，处方：柴胡当归炒白芍茯神炒白术甘草浮小麦大枣酸枣仁远志合欢花夜交藤共14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。二诊:患者精神好转，不寐次数减少，续原方7剂以预后。

施教授结合自身四十余年临床经验，在临床中在辨证论治的基础上往往配合心理学知识，给患者语言上的疏导，强调患者自身情绪的表达与疏泄，给患者治病的信心，再配合药物治疗，往往事半功倍。在与患者的交谈中得知，因其子正在在备战高考之中，情绪十分焦虑，在生活中与母亲难免有摩擦，患者因此心中郁郁不舒，肝气郁结，失其疏泻，肝脏气机失调，卫气入阴不利，阴阳不相交接，故而不寐。肝郁日久，横逆犯脾，脾运失常,不能运化气血,导致气血生化乏源,营血亏虚,心神失于奉养,更可加重不寐。《金匮要略》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。患者为中年妇女，因忧思过度，肝郁伤脾，逍遥散中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急。小麦入心经，益心气，敛心液，甘草、大枣补中益气、润燥缓急。酸枣仁、远志、首乌藤安神。合欢花一为疏肝，肝体阴而用阳，用药不可太过刚伐，一可安神。患者用药后药证相符，诸症自除。

参考文献：

[1].胡霞与张波,不寐的病因病机浅析.中医药临床杂志,2013.25(03):第204-206页.

[2].赵莉与许晶,慢性失眠的诊治及思考.医学与哲学(B),2012.33(07):第31-32+80页.

[3].高霖与陈少玫,失眠症的病因病机研究进展.光明中医,2011.26(05):第1083-1085页.

[4].老膺荣等,卫气不利成失眠扶阳助卫治不寐——从《黄帝内经》论不寐的基本病机及治则.辽宁中医药大学学报,2008(05):第23-25页.

[5].王冰唐,黄帝内经素问.1963:人民卫生出版社.

[6].范秀芳,梁政亭与张星平,中医不寐五神分型与四诊分型在五脏定位上的一致性比较.中医药学报,2011.39(06):第47-49页.

[7].于峥,张婉瑜与邢晓彤,肝之藏血与疏泄.现代中医药,2010.30(04):第59-61页.

[8].燕燕,郑洪新与李睿,情志“致”不寐与情志“治”不寐.辽宁中医药大学学报,2008(09):第58-59页.

[9].李峰等,施维群教授辨治非酒精性脂肪肝经验浅析.天津中医药大学学报,2020.39(01):第27-29页.

[10].张介宾等明,景岳全书译注.2010:中国人民大学出版社.

专家简介

施维群

浙江省名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医重点专科学术带头人,从医40余年,擅长运用中医治疗各类肝病,尤其对肝胆病疑难杂症的诊治有着独特的辨证思维。

门诊时间及地点

上午杭师大附属医院

下午浙中医大二院名中医馆1：30-4:00

上午浙中医大二院名中医馆

下午孙泰和（和平馆）

上午孙泰和（丰谭馆）

下午浙江省中医药学会门诊部（双菱路102号）

下午杭州市余杭区中医院（隔周）

海南省中医院名医馆（不定期）

（其余团队成员门诊信息详见“名医团队”介绍）

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