冯涛主任医师教授博士生导师

首都医科大学附属北京天坛医院

神经病学中心副主任

运动障碍性疾病科主任

帕金森病是运动障碍疾病，也有一系列容易被忽视的非运动症状。例如一些患者出现反复头晕现象，特别是在持续站立、行走、劳累后出现“体位性头晕”。

由于头晕现象比较常见，容易被忽略，更不会想到头晕可能提示“直立性低血压”这种帕金森病的重要隐患。

许多帕友对直立性低血压十分陌生；

即使是医生有时也没有充分重视，有些人误认为直立性低血压是帕金森综合征的表现。

对直立性低血压的错误认识

直立性低血压，顾名思义是指站立时的血压显著低于躺着时的血压，造成站立或行走时脑部缺血，病因主要是调节血压的自主神经系统病变。

目前有两种错误倾向，一种是没有检测帕金森病患者是否存在直立性低血压，忽视了这种病症的危害；另一种是发现了直立性低血压后就认为不是帕金森病。

实际上帕金森病患者中至少有30%比例发生直立性低血压，这是因为调节血压的交感神经被帕金森病特有的突触核蛋白病变所破坏。

一些帕金森病患者在早期即可出现无症状的直立性低血压，随着疾病进展到中晚期，发生直立性低血压的比例会明显增高。

许多帕友十分重视高血压，但忽视低血压的潜在危害。在专科门诊时，当我们给患者检测不同体位下的血压时，患者还十分不解，告诉医生没有什么症状。

直立性低血压对PD患者的主要危害

直立性低血压患者是否有症状取决于血压下降的程度和速度。

大部分合并直立性低血压的帕金森病患者无症状，或者仅有某些非特异性症状，导致大部分病人难以明确诊断。

这些症状包括可能会引发脑供血不足的表现，例如恶心、疲劳、头晕、眩晕、视觉模糊。严重的直立性低血压可导致晕厥，即血压明显下降导致脑部严重缺血，患者瞬间神志不清、跌倒，跌倒后血压迅速恢复，又很快苏醒。

这些情况往往在平时难以察觉，甚至在心内科做各种检查也发现不了问题所在。有一些直立性低血压患者曾有长期高血压病史，更容易导致麻痹大意。

直立性低血压是在直立时血压明显降低，血压降低的结果是脑部供血不足，而且是脑部的广泛供血不足，可导致脑细胞的缺血性损伤，在帕金森病黑质等广泛神经细胞退行性病变的基础上进一步破坏脑细胞，重叠性的脑损伤危害很大。

比较危险的是一些有隐匿直立性低血压的帕金森病原来患有高血压，因此而长期服降压药物。如果在此情况下服用较大剂量的美多芭，虽然能改善运动障碍，但左旋多巴的降压作用、降压药物的作用以及帕金森病本身的病变导致的低血压，三个因素混杂在一起，可导致严重的低血压发作，甚至晕厥。

如何精准识别直立性低血压

防治帕金森病合并直立性低血压导致的危害，首先要力争早发现，早治疗，减少诱发因素。

有时医生已经意识到帕金森病患者可能合并直立性低血压，但按照传统的方法卧位测血压、站立3分钟内再测血压，有时并不能发现直立性低血压。这是因为直立性低血压有三种类型：

即刻直立性低血压：直立30秒内短暂的血压下降，需要在站立时立即测血压才能发现。

经典直立性低血压：直立或者体位改变试验至少60度，30-180秒内收缩压下降至少20mmHg和/或舒张压下降至少10mmHg，这种类型比较容易检测发现。

延迟直立性低血压：直立位时代偿机制逐渐被损害，导致动脉压在3-45分钟内缓慢进行性下降，这种血压的检测需要持续较长时间才能发现。

因此要想早期发现直立性低血压，避免漏诊，一方面可以请帕友在家中连续多日检测卧位和立位血压并做好记录，另一种方法即进行直立倾斜试验和24小时动态血压监测检查，必要时进行一系列自主神经功能的检查。

综合治疗才能有效缓解PD合并的直立性低血压

治疗帕金森病患者的直立性低血压，首先要做的是

减少已经服用的有降压作用的药物

，包括抗帕金森药物（左旋多巴、多巴胺受体激动剂）、抗抑郁药物、降压药、抗胆碱能药物和一些防治心脑血管病常用的血管舒张药物。减少抗帕药物，虽然能减少降压副作用，但也同时降低了抗帕药物改善运动障碍的疗效，因此需要兼顾这两个方面，同时要采取其他措施。

第二步是

避免可能导致低血压的非药物因素

，如长时间站立或行走导致血液瘀滞在下肢、腹部器官的血管中，发热导致脱水，大量饮酒、排尿等。特殊情况包括清晨后低血压、餐后低血压。饮食后低血压特别容易发生在大量进食富含碳水化合物的食物、含糖饮料之后,胃扩张导致血管活性肠肽释放,血液瘀滞于内脏。

第三步是

采用非药物措施

：1.适当饮水增加血容量，建议每日饮水2L，快速饮水500ml可增加收缩压30mmHg。2.增加盐摄入量。3.使用医用腹带、压缩服和弹力袜等。4.改变体位时应动作缓慢。5.夜间床头抬高，锻炼患者适应轻度低血压。

第四步是

应用升压药物

。研究表明屈昔多巴能够改善神经源性直立性，长期疗效待研究，常见副反应包括头痛、眩晕、恶心和高血压（5%-10%）。这个药物主要问题是升血压幅度较小，大约能增加10mmHg，对一些较严重的直立性低血压疗效不够理想。米多君对轻到中度直立性低血压有效，但疗效也较小，平均服药后1小时可升高收缩压10-15mmHg。这两个药物共有的问题是可能加重卧位高血压。

上述措施需综合应用，才有望获得较好疗效。特别需要重视应用医用弹力袜或者医用腹部绷带。这类措施可在避免药物导致卧位高血压的前提下升高站立位的血压，尤其当直立后收缩压迅速降至90mmHg,静脉瘀滞现象显著，这时候应用弹力袜或者腹部绷带很有效。肢体和腹部加压可改善40%患者的直立不耐受症状。建议下肢加压30-50mmHg，腹部加压20-30mmHg。腿部加压不如腹部加压效果明显，因为腹部静脉瘀滞情况比下肢严重。

PD合并直立性低血压的防治原则

总体而言，帕金森病常合并直立性低血压，早期也可能出现。

帕金森病直立性低血压由于症状隐匿、缺乏特异性而容易被忽略，但对脑部的缺血性损伤却是反复和严重的。

通过连续在不同体位下多次测血压有望提高检出率，必要时应做直立倾斜试验、24小时持续血压监测等客观检查方法。

治疗帕金森病合并的直立性低血压，需要采用综合措施，但关键的治疗措施应是看似简单的医用弹力袜或者医用腹部绷带等对抗重力和血液瘀滞的非药物方法。

本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。

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