小张的母亲因胃痛经医院胃镜和病理检查诊断为胃恶性肿瘤，询问能不能开刀，医生告知目前手术治疗仍然是胃恶性肿瘤首选的治疗方法，通常采用三步法确定能否手术治疗。

第一步：评估肿瘤可不可以手术切除

术前要进行全身体检包括直肠指检、全胸片

或胸部

CT)

、腹部

超、腹部

或核磁共振等常规检查，初步了解胃肿瘤浸润的深度（

）、局部淋巴结转移（

）和远处转移（

）分期，评估手术切除胃肿瘤病灶、淋巴结

清扫的

可能性。若要较为精确的术前

TNM

分期，还可加做超声内镜、

PET-CT

等，若仍不能分期时也可先做腹腔镜检查。

当发现有下列远处转移病灶（M1）时已无手术根治性切除指征：

）体检发现左锁骨上淋巴结

(Virshow

氏淋巴结

肿大；

）直肠指检发现盆腔种植转移的“顶蓬征”；

）相关检查发现肺、脑、肾、骨等部位有转移灶；

）明确肝脏、胰腺、脾脏、腹膜和腹腔内转移病灶；

）出现腹水和腹水找见肿瘤细胞；

）未见其它部位转移。

如有上述情况之一，通常选择以化疗为主的治疗，如先予以新辅助化疗

2-3

个疗程转移病灶能够明显缩小，还有机会转化为手术治疗。如出现大出血、穿孔和梗阻等并发症时可考虑姑息性手术切除病灶。

只要检查无远处转移（

），无论

胃镜检查是隆起病变还是溃疡病变，无论腹部

或超声胃镜等检查发现病变在黏膜层黏膜下和层（

）肌层（

）浆膜内层（

）和浆膜层突破浆膜层（

），胃周围无淋巴结转移（

）或局部淋巴转移

1-2

3-6

）和超过

）时，都

可以考虑根治性切除手术为主的治疗，目前推荐完全切除肿瘤（胃大部切除或全胃切除）

+D2

淋巴清除术作为标准的根治性手术。

对局限于黏膜层和下层（

）的隆起、糜烂或浅溃疡、病变小于

2-3cm

的早期胃癌，如是高分化腺癌病灶无淋巴结转移（

）可采用胃镜微创的方法进行黏膜剥离（

ESD

）切除病灶；如为低分化或未分化型腺癌仍推荐行

根治术或腹腔内镜辅助下

根治术。

第二步：评估病员能不能耐受手术治疗

当上述评估病员能够进行手术治疗时，第二步要了解病员的过去史并进行血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能电解质血糖、血肿瘤标记物、血型、血各种感染标记物、心电图、肺功能等检查，了解是否有器官和系统功能状态，是否适应全身麻醉和是否影响手术后切口愈合。

目前采用美国麻醉协会（

ASA）

体格情况手术麻醉风险评估方法（见下表）进行安全性评估，对于体格情况正常或轻度系统或器官异常的病员；全身麻醉和手术较为安全，对于中度异常的病员麻醉有一定的风险，术前需要进行相关治疗后仍可麻醉和手术；

对有严重心肝脑肺肾疾病和功能不全、凝血功能障碍；

未能控制

高血压、糖尿病等慢性疾病；近期呼吸系统感染、重度肥胖、服用阿司匹林、利血平等药物未停药，

评分为

重度和极重度异常的病员，麻醉风险较大和很大，即使有手术切除指征也不建议择期手术治疗，除非出现大出血、穿孔、梗阻等并发症急诊抢救手术。

第三步：病员和家属同意不同意手术治疗

当符合手术和麻醉指征并准备手术治疗，下一步还要与家属和病员进行沟通，理想目标是手术完全切除病灶清除淋巴结和麻醉的安全，但客观上每一例患者的情况都有所不同，达不到手术预期的可能性始终

，特别对下列情况在手术前一定要充分交流。

）胃肿瘤

TNM

分期越早，手术完全切除病灶和淋巴清扫的机会就越大，反之分期越晚完全切除病灶和清扫淋巴结的可能性越小，手术后复发的可能就越大，也是手术后要继续进行辅助性化疗的主要原因。

）由于现有的仪器设备尚不能精确地术前评估肿瘤是否转移，手术中一旦发现肿瘤不能切除时可能会随时终止手术。

）手术中可能会出现麻醉意外、出血、损伤邻近器官、心脑血管意外等并发症，手术后围手术期内可能会出现切口感染、吻合口漏、胃肠麻痹、血栓形成、肺部感染等并发症；

）手术后可能会出现消化吸收不良、残胃炎、反流性食管炎、肠粘连等

远期并发症

）手术中使用超声刀、吻合器等贵重耗材、发生围手术期并发症和术后继续化疗等会发生很高的费用。

家属和病员对手术能否完全切除、手术中、手术后近期和远期可能出现的并发症、手术费用及后期的治疗等，经过沟通后能够理解和接受，并签署知情同意书后，则准备进行手术治疗。

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