2018

日四川青阳县河水治理施工中，

人被野蜂蜇伤，送医抢救，

人死亡，

人重伤、其余

人伤势较轻。这样的报道每年都有个案，因蜂蜇致死常有发生。蜂蜇后引起的一系列症状，主要是因为蜂毒过敏（

hymenopteravenomsallergy,HVA

）导致的。西方国家

HVA

是成人过敏性休克最常见的诱因，儿童过敏性休克因素中排在食物之后，居第二位。

蜇人蜂主要是蜜蜂（

honeybee,

Apismellifera

）、大黄蜂（

bumblebee,

Bombuspennsylvanicus

）、胡峰

马蜂（欧洲成为

wasps

，美国叫

yellowjackets,

Vespulvulgaris

），此外还有蚂蚁

红火蚁（

ant,

solenopsisinvicta

）。引起过敏的

HVs

多为糖蛋白（

glycoproteins

），目前发现的过敏原有很多种，比如蜜蜂毒素中发现

种过敏原（

Apim1–Apim12

HVA

可能是

IgE

介导或非

IgE

介导的免疫反应。

HVA

临床症状可以分为

）普通局部反应；

）严重局部反应；

）全身过敏性休克或全身过敏反应（

systemicanaphylacticreactions

）全身毒性反应；

）特殊反应；其中严重局部反应和全身过敏性休克比较常见。严重局部反应是指肿块直径超过

厘米、持续

小时以上，其机理尚不清楚，可能是

IgE

介导或细胞介导、或两者同时作用的免疫过敏。蜂毒引起的全身过敏性反应主要是

IgE

介导的，极个别情况

IgG

可能参与其中，症状可能涉及到皮肤、胃肠道、呼吸和心血管系统，按症状严重程度分为

级（一级：荨麻疹、血管性水肿；二级：轻中度肺、心血管、胃肠道症状；三级：过敏性休克、意识模糊；四级：窒息、心脏停搏）。三级和四级为严重全身过敏反应，多数情况下为一、二级，更常表现为创伤后引起心理担忧，害怕再次被蜇，影响生活质量。全身毒性反应和特殊反应主要指神经或肾毒性症状、血管炎、紫癜等。

蜂毒引起的严重局部反应发生率在

2.4-26.4%

，儿童和养蜂人更高。患者自我包括的全身过敏反应为

0.3-7.5%

，养蜂人中可能达到

43%

，但儿童发生全身过敏反应的几率低很多，大概

0.15-0.3%

，而且症状较轻。短时间内再次被蜇、体内特异性

IgE

水平高、蜜蜂蜂毒过敏（可能蜜蜂一次性注入的毒素多有关）的患者更容易发生全身过敏反应；发生过严重局部反应的患者再次被蜇发生全身反应的可能性增高；成人更容易发生严重全身过敏反应，

70%

可能出现呼吸或心血管症状，但青少年或年轻人致死率更高；肥大细胞增多症（

mastocytosis

）患者发生严重甚至致死过敏反应的几率更高，血液中类胰蛋白酶（

tryptase

）水平高也和蜂蜇后严重全身过敏反应相关。

HVA

诊断很复杂，但通常也和其他过敏诊断流程一样，首先是临床症状，包括蜂种（这其实很难，大多数患者分不清究竟是哪种蜜蜂或马蜂），被蜇的日期、症状类型、严重程度，被蜇后多久症状出现、急诊处理情况、被蜇前患者状态、是否以前被蜇历史、其他过敏情况等等。一般被蜇后至少

周以上才能做皮肤点刺（

skinpricktest,SPT

），如果

SPT

阴性，又发生过被蜇后的全身过敏反应，应该在

1-2

月后重复

SPT

一次或采用皮内试验（

intradermaltest,IDT

）。蜂毒

SPT

和其他过敏原不同，一般使用

0.01-100µg/ml

（也有用

100

300µg/ml

）的蜂毒溶液采用逐步递增的办法进行。

IDT

浓度要低很多，通常可以

0.001-1µg/ml

特异性

IgE

水平和被蜇后时间有关，刚被蜇后

IgE

可能很低或检测不出，几天或几周后上升，然后又下降，通常是被蜇

1-6

周后检测。因此，如果特异性

IgE

阴性，需要几周后再重复一次。上文提到蜜蜂毒素中已经发现

种过敏原，其中

Apim1

为主要过敏原，可以作为参数过敏原（

markerallergen

），马蜂过敏原

Vesv1

也一样。还有一些过敏原可以引起蜜蜂和马蜂的交叉反应，比如

Apim2

Vesv2

Apim5

Vesv3

Apim12

Vesv6

，要区分是蜜蜂过敏还是马蜂过敏，单一抗原

IgE

检测（

component-resolveddiagnostics,CRD

）更有效。

上文提到血液中类胰蛋白酶和严重全身过敏反应有关，因此，蜂蜇后出现严重过敏反应的患者都应该检测血液中类胰蛋白酶的浓度。此外，嗜碱性粒细胞活化试验（

basophilactivationtest,BAT

）、组胺释放试验（

histaminereleasetest

）和白三烯释放试验（

leukotrienereleasetest

）也在

HVA

诊断中常用到。至今没有办法找出一个患者下次被蜇后是否发生严重全身过敏反应的参数，

25-84%SPT

阳性的患者下次被蜇不会发生严重全身过敏反应，

0-22%

SPT

阴性的患者反而可能发生全身反应。一些患者被蜇后出现严重全身过敏反应，其特异性

IgE

SPT

却为阴性，可能是因为检测方法不够灵敏，或被蜇时间过长（

IgE

浓度下降）。

一些患者在蜂毒特异性免疫治疗（

venomspecificimmunotherapy,VIT

）时可以很好的耐受，但被相同蜂毒的蜂蜇后仍可能出现全身反应，因此皮下或皮内的蜂毒激发试验（

venomchallengetest

）不靠谱，应该选择活蜂激发。蜂毒激发试验中耐受或阴性也不意味着以后被蜂蜇就一定不出现严重的全身反应，而且激发本身可能诱发非常严重的过敏反应，因此，蜂毒激发试验很少用于诊断的目的，而是用于鉴别接受

VIT

的患者是否达到耐受还是需要继续进行治疗。

大量临床研究显示

VIT

治疗蜂毒引起的严重全身过敏反应安全有效，主要表现在显著降低了被蜇后过敏反应的严重程度。

VIT

是目前唯一证实的对因治疗，可以有效预防被蜇后的过敏症状，研究证实

VIT

77-84%

的蜜蜂过敏和

91-96%

的马蜂过敏患者有保护作用。好的

AIT

前提是选对过敏原，基于

CRD

检测更能准确找出潜在的过敏原。

VIT

一般适用于症状为二级以上的全身过敏且明确为

IgE

介导的患者，症状为一级但严重影响生活质量的患者也可以接受。有真实世界数据（

real-worlddata

）显示

VIT

年的随访，总共

年的研究中，接受

VIT

的患者再次被蜇后过敏症状显著下降，且和特异性

IgE

下降契合。对明确过敏或有过被蜇后全身反应的患者建议野外活动携带急救包，包括肾上腺素急救笔、口服激素和抗组胺等。

目前，我国关于

HVA

的研究还很少，尹佳教授研究指出职业暴露是发生全身反应的最危险因素，蜜蜂特异性

IgE

IgE

比值可以预测全身反应的发生和诊断

HVA

。由于监管等各方面的原因，我国此领域的研究，不管是诊断还是治疗，都严重滞后，通常仅仅只是被蜇后把毒刺拔出，肥皂水冲洗，送医后服用对症药物等。这样，时有野外工作人员或养蜂人被蜇致死的报道就不足为奇了。

Reference

JDtschDermatolGes2018;16:1228-1247

ClinExpAllergy2018;48:354-364

ClinMolAllergy2018;16:2

Allergy2005;60:1339-1349

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