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GeL,WangQ,HeY,WuD,ZhouQ,XuN,YangK,ChenY,ZhangAL,HuaH,HuangJ,HuiKK,LiangF,WangL,XuB,YangY,ZhangW,ZhaoB,ZhuB,GuoX,XueCC,ZhangH;InternationalTrustworthytraditionalChineseMedicineRecommendations(TCMRecs)WorkingGroup.Acupunctureforcancerpain:anevidence-basedclinicalpracticeguideline.ChinMed.2022Jan5;17(1):8.

doi:10.1186/s13020-021-00558-4.PMID:34983587;

PMCID:PMC8728906.

Acupunctureforcancerpain:anevidence-basedclinicalpracticeguideline

针灸治疗癌症疼痛：循证临床实践指南

旨在制定针灸治疗中度和重度癌症疼痛患者的循证临床实践指南。

根据2020年发表在《美国医学会肿瘤学》（JAMAOncology）上的系统综述编写的。我们在数据库和网站上搜索有关患者偏好和价值观的证据，以及其他使用针灸治疗癌症疼痛的资源。建议是通过一个国际多学科小组的德尔菲共识制定的，该小组包括13名西医肿瘤学家、中医/针灸临床从业者和两名患者代表。在制定建议时，充分考虑了证据的质量、患者的偏好、价值观、资源和其他因素。采用推荐评估、发展和评价分级(GRADE)方法对证据的确定性和建议的强度进行评分。

主要内容

临床问题的识别

根据发表在JAMAOncology上的系统综述，秘书处小组按照患者、干预、控制和结果(PICO)框架起草临床问题。然后，指导委员会通过微软团队会议进行了在线面对面的讨论，初步确定了五个临床问题：（1）关于减轻癌症患者的疼痛，针灸治疗有什么效果？（2）对于使用镇痛药控制疼痛的癌症患者，针灸/穴位按压与镇痛药联合使用有什么效果？（3）不同针灸方法在癌症患者缓解疼痛方面有什么区别？（4）针灸/穴位按压治疗癌症疼痛的穴位选择、操作和疗程是什么？（5）对于芳香化酶抑制剂诱发的关节痛的乳腺癌患者，针灸治疗有什么效果？我们邀请了共识小组的所有专家对这五个临床问题的合理性进行投票。最后，我们决定在第一个临床问题的描述下描述第三和第四个临床问题作为推荐陈述。

证据的综合和评估

证据评价小组与JAMAOncology系统评价的核心作者密切合作。使用系统评价中包含的研究，我们根据临床问题重新进行了数据综合和证据质量评估。使用ReviewManager软件（RevMan，版本5.3，哥本哈根：北欧Cochrane中心，Cochrane协作，2014）进行数据综合。我们使用GRADE方法[21，22]对每种结局的证据质量进行评级，将证据分类为高，中，低或极低的确定性（附加文件1：附录S3）。随机对照试验（RCT）的确定性起点很高，但可以根据偏倚风险、不精确性、不一致性（异质性）、间接性和发表偏倚等方面的严重限制，可以对其进行降级。我们使用最小重要性差异（MIDs）来评估基于临床试验中的方法、测量和疼痛评估倡议（IMMPACT）建议的汇总效应估计的不精确性。

我们采用文献综述和德尔菲方法探索了癌症疼痛穴位选择的规律。我们检索了中英文数据库，纳入了使用针灸治疗癌症疼痛的临床研究。我们纳入了28项研究，并提取了纳入的临床研究中采用的穴位和选择原则。问卷根据文献综述结果设计，并对34位针灸与癌症领域的中外专家进行了两轮德尔菲调查。

患者的偏好和价值观

从最初到2020年6月，我们检索了八个数据库，包括癌症疼痛患者偏好和价值的初级定量（例如横断面调查），定性（例如访谈，焦点小组）以及混合方法研究。定量研究使用GRADE方法的改编版本来评估研究的偏倚风险，定性研究使用关键评估技能计划定性研究清单。由两人组成的团队独立进行标题和摘要筛选、全文审查、数据提取和偏差风险评估。任何冲突都以协商一致方式得到解决。有关搜索和筛选的详细信息，请参阅附加文件1：附录S4。我们最终纳入了8项研究，涉及2505名癌症疼痛患者，没有发现任何已发表的关于穴位按压影响患者价值和偏好的证据。在制定基于证据的建议时，对结果进行了分析并加以考虑。同时，我们还邀请了两名使用针灸治疗癌症疼痛的患者参与投票。

拟订建议

我们使用GRADE方法制定建议，并通过综合考虑利弊平衡，证据的确定性，患者偏好和价值观，资源和其他因素，将建议的强度分类为"强"和"弱"（有时指南可能会使用"有条件"或"自由裁量"等术语而不是"弱"。我们检索了PubMed和中国国家知识基础设施数据库，以确定有关针灸或穴位按摩的可及性，可接受性和政策支持的研究。

我们使用德尔菲方法对所有建议达成共识。当超过70%的专家同意建议的强度和方向时，就达成了共识。我们从2名患者和12名专家那里获得了有关该建议的反馈（一名专家没有投票）。针灸师首先向患者解释需要共识的内容，然后患者独立完成对建议的共识投票。

在第一轮德尔菲调查中，所有建议都达成了共识。14位专家中有13位投票赞成推荐针灸治疗以缓解疼痛，并建议将针灸/穴位按压和镇痛药相结合，以缓解疼痛并减少癌症疼痛患者的阿片类药物剂量。14位专家中有10位投票支持建议使用针灸而不是不治疗来缓解芳香化酶抑制剂诱发的关节痛的乳腺癌患者的疼痛。在穴位选择、操作和疗程方面也达成了共识。

临床问题1：关于减轻癌症患者的疼痛，针灸治疗有什么效果？

建议1

我们建议针灸治疗而不是不治疗，以缓解中度至重度癌症疼痛患者的疼痛（强烈建议，中等质量证据）。

推荐声明

·1.1不同针灸方法(手针、电针、耳针)对癌痛的缓解效果无显著性差异。

·1.2建议进行个性化取穴。主要穴位有合谷（LI4）、太冲（LR3）、阿是穴、足三里（ST36）、三阴交（SP6）、阳陵泉（GB34）。

·1.3处理（操作）

·手动针灸：

针刺包括用酒精擦拭所有穴位。针刺至标准穴位所确定的适当深度，所有穴位均有“得气”感。在针灸的过程中，针灸师行针一次，重新唤起了“得气”的感觉。推荐每周两次，每次留针30分钟，为期6周。由于现有证据有限，建议在临床实践中考虑具体的临床情况。

·电针灸：

两对电极连接到靠近疼痛部位的针柄处，由TENS（经皮电神经刺激）装置提供两个频率（赫兹）的电刺激。推荐每周两次，持续2周，为期6周。每次留针30分钟。由于现有证据有限，建议在临床实践中考虑具体的临床情况。

·耳针灸：使用无菌的、一次性的、半永久性的针，每次40分钟，留针3天。由于现有证据有限，建议在临床实践中考虑具体的临床情况。

8项随机对照试验（RCTs），共纳入530名中度至重度疼痛的患者，比较了针灸和假针灸或等待名单的疗效。结果表明，针灸可有效缓解癌症疼痛的强度（真针与假针比较：n=398，NRS评分变化：MD=−1.39分，95%CI−2.15~−0.63；真实针灸与候补名单比较：n=255，NRS评分变化：MD=−1.63分，95%CI−2.14~−1.13）。未观察到严重的治疗相关不良事件。证据的质量是中等的。

在纳入的随机对照试验中确定了三种类型的针灸，包括手动针灸，电针灸和耳针灸。我们根据针灸的类型进行了亚组分析，未发现具有统计学意义的亚组效应（相互作用测试：P=0.66），表明不同类型针灸在缓解癌症疼痛方面没有显着差异。

临床问题2：对于使用镇痛药控制疼痛的癌症患者，针灸/穴位按压与镇痛药联合使用有什么效果？

建议2

我们建议使用针灸/穴位按压联合治疗，以减轻疼痛强度，减少阿片类药物剂量，并减轻使用镇痛药的中度至重度癌症疼痛患者的阿片类药物相关副作用（建议弱，低质量证据）。

推荐声明

针灸治疗的穴位选择和操作可参考建议1。对于穴位按压，我们建议使用神门（HT7），皮层下和交感神经穴位。操作方式为：患者采取仰卧位，用75%酒精常规消毒穴位皮肤。一小块胶带将牛草种子紧紧地粘在穴位上，并每天更换。用食指和拇指揉捻并按压两侧耳朵上的耳钉，从轻到重。建议每天在早上，下午和晚上分别进行3至5次刺激，每次3至5分钟。按压力应为局部点的酸胀感，3天为一个疗程。由于现有证据有限，应考虑特定的临床实践。

三项随机对照试验对224名患者进行了研究，并将针灸联合镇痛药物与单独的镇痛药物进行了比较。结果表明，针灸联合镇痛药可以有效缓解疼痛强度（3项研究：n=224，NRS评分变化：MD=−1.12分;95%CI−2.19~−0.06），减少阿片类药物的使用（1项研究：n=60，剂量变化：MD=−22.68mg/d;95%CI−41.70~−3.66）。

系统评价纳入了3项RCTs，共166例重度癌症疼痛患者，显示穴位按压联合镇痛药可有效缓解疼痛强度（3项研究：n=166，NRS评分变化：MD=−1.74分;95%CI−1.98~−1.50）并减少阿片类药物的使用（1项研究:n=46，剂量变化：MD=−19.80毫克/天;95%CI−24.95~−14.65）。

上述所有结局的证据质量都很低。

没有观察到严重的针灸相关不良事件。一项随机对照试验纳入60名中度至重度癌症疼痛患者，结果表明，指压联合镇痛药可降低恶心和便秘的发生率（恶心：OR=3.04;95%CI1.07~9.27;便秘：OR=6.50;95%CI1.82~23.21）。

临床问题3：对于芳香化酶抑制剂诱发的关节痛（AIIA）的乳腺癌患者，针灸治疗有什么效果？

建议3

我们建议使用针灸而不是不治疗来缓解乳腺癌患者芳香化酶抑制剂诱发的关节痛（强烈建议，低质量证据）。

建议声明

针灸治疗的穴位选择和操作可参考建议1。

系统评价纳入了2项随机对照试验，涉及197名中度至重度癌症疼痛患者。结果表明，针灸可有效缓解芳香化酶抑制剂引起的关节疼痛强度（针灸与等待名单比较，NRS评分变化：MD=−1.52分;95%CI−2.07~−0.97;低确定性）。没有观察到严重的针灸治疗相关不良事件。

偏好和价值观

八项横断面调查涉及2505名美国和瑞典患者，调查了患者的偏好，态度和障碍。附录S4介绍了患者偏好和价值研究的细节，包括检索策略、研究筛选、纳入研究摘要和偏倚风险评估。

大多数癌症患者（从79%到97%不等）认为针灸是值得的，重要的或有效的。大约三分之一的癌症疼痛患者（范围为27%至42%）更喜欢针灸而不是药物治疗来控制疼痛。对于接受针灸治疗的患者，他们中的大多数（从70到87%不等）表示针灸的过程符合他们的预期;他们中的大多数（范围从90%到100%）愿意再次接受针灸治疗，并愿意向他人推荐针灸。接受针灸治疗的主要态度障碍包括缺乏针灸知识、费用昂贵和针刺疼。

可及性

针灸在许多国家已经广泛普及。美国医学针灸学会（AAMA）拥有1300多名训练有素的提供针灸服务的医生，并批准了9个针灸医生认证计划。随着"平价医疗法案"（ACA）的实施，超过5400万美国人根据基本医疗保健福利获得了针灸保险。虽然ACA确实规定针灸是一种覆盖的医疗方式，但实施情况取决于各州，这受到传统医疗机构和保险公司政策的惯性影响。2015年的一项调查发现，美国有执照的针灸师人数为34481人，比2004年增长52.09%;全国有62个硕士学位和10个博士学位课程或学校，同时，44个州和哥伦比亚特区制定了针灸实践法。

在澳大利亚，2020年有4921名注册中医，其中97.9%注册为针灸师。在英国，大多数针灸由卫生专业人员进行，包括医生，护士，理疗师，助产士和非医学培训的从业者。所有针灸师必须是适当的法定监管机构的成员，例如医生总医务委员会，并遵守其标准和行为准则。十多年前，英国发布了一份政策文件，作为指导方针，其中规定了针灸治疗癌症疼痛的基本最低标准。英国针灸委员会（BAcC）拥有3000多名具有专业资格的针灸师，是英国最大的传统针灸专业或自律机构。英国每年进行230万次传统针灸治疗，使其成为最受欢迎的补充疗法之一[67]。

另一方面，随着综合肿瘤学的发展，针灸已被采用为综合肿瘤学环境中常规临床护理的一部分。随着针灸的广泛可及性，它将继续在肿瘤学领域发挥重要作用。

癌症疼痛是癌症患者，尤其是晚期癌症患者最常见的症状之一。然而，对于大多数中度至重度癌症疼痛患者，有效的疼痛管理策略有限，这显着降低了患者的生活质量。针灸不仅可以有效治疗疼痛，还可以有效治疗失眠、焦虑和关节疼痛等症状。根据现有的临床证据，非药物治疗和针灸治疗被证明是有效的，这为管理癌症疼痛提供了新的途径。

这是针灸治疗癌症疼痛的第一个循证指南，有望提高中度和重度癌症患者的生活质量和护理质量。本指南的制定旨在规范针灸的临床实践，并确保其安全有效的应用。这些指导建议是颇具说服力的。首先，证据主要基于2020年在JAMAOncology上发表的高质量系统综述。我们进行了荟萃分析，以采用不同的临床问题，并使用GRADE方法对证据的质量进行评分。由于有足够的证据，我们专注于芳香酶抑制剂诱导的关节痛的乳腺癌患者。其次，我们招募了12位国际多学科专家来执行德尔菲共识，并通过综合考虑效果指标的大小、证据的确定性、患者偏好和价值观、成本、政策和可及性来制定指南建议。第三，我们根据系统综述和2名患者代表考虑了患者的偏好和价值观。

然而，这项研究存在一些局限性。首先，大多数证据的质量都很低，因此我们提出了较弱的建议。其次，JAMAOncology系统评价检索了截至2019年3月31日的证据。我们没有更新本系统评价，因为只有一项额外的相关研究在他们的检索后发表，不能改变结论。第三，总体证据不足以推荐针灸/穴位按压治疗除乳腺癌以外的特定类型的癌症。

未来的研究应优先考虑解决：

（1）针灸在减轻不同类型癌症的癌症疼痛方面的功效是否不同;

（2）穴位按压缓解癌痛的功效;

（3）来自不同国家的患者对癌症疼痛的偏好，价值观和态度障碍。

总之，我们提出了第一个基于证据的指南建议，用于治疗中度至重度疼痛的癌症患者。该指南将使使用针灸治疗的癌症疼痛患者受益。本指南的传播和实施是我们解决癌症疼痛管理目标的组成部分。缺乏高质量的证据限制了建议的力度，并突出了进行额外研究的必要性。

编辑：巴东升

排版：师宇

初审：陈波

审核：郭永明

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