上海仁济医院李焰生教授

编者按：

6月23日，中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC2017）在北京国家会议中心开幕。本届会议上，上海仁济医院李焰生教授就多个话题进行专题报告。《国际循环》针对颈椎压迫血管导致头昏头晕、脑小血管病等热点问题对李教授进行了专访。

更新概念，正确认识因颈椎压迫血管而发生的头晕头痛

临床实践中很多患者会因颈椎压迫血管而发生头晕头痛，颈椎CT、磁共振检查会发现有骨质增生，血管造影、CTA等检查发现，一侧椎动脉狭窄或先天发育不良，医生想当然认为颈椎骨质增生，压迫了椎动脉，因为脑中的前庭神经核对缺血敏感，因此就会产生缺血，这是十九世纪六七十年代国际上的一些观念。但近年来的医学进步发现，这只是一种假说，实际上并无真正科学的临床证据支持。一侧的骨质增生压迫一侧的椎动脉整个脑干就会缺血吗？大家知道，颅底有Willis环，只要Willis环良好就不会有症状。因此，并不是压迫椎动脉就一定会缺血。此外，有无证据证明，仅仅是因为前庭核的缺血敏感，缺血产生头晕？后来的研究发现并非如此。这里面主要有两个问题，第一，早期认为颈部的血管与头晕引起有关，现在看来并非如此。颈部问题引起的头晕早期被称为“颈性眩晕”，目前这种概念已被淘汰。现在国际上认为的“颈性眩晕”，主要是指高位颈髓的损伤，比如交通事故后产生的挥鞭样损伤、高颈位的关节软组织的一些损伤，引起两侧的深感觉的不一致，这种因为深感觉障碍不对称产生的眩晕或头晕的感觉，是国际上认可的经典的“颈性眩晕”。第二，椎动脉受压，现在已经被称为“bowhunter综合征”或“bowhunter卒中”。

研究发现，发生椎动脉受压出现症状大概有几个条件：患者一般颅底Willis环不开通或侧支循环不好，比如两侧的后交通没有开放，再有一侧是优势动脉，换言之，一根椎动脉支配整个椎底动脉系统，这种情况下，如果有椎动脉V1段的纤维束的压迫，V2段在骨管中骨椎的压迫，或在V3段因为纤维带的各种原因引起，可能会产生症状。bowhunter综合征很少见。迄今为止，2015年总结的文献显示大概全世界从1955年开始到现在也就100多例，很多大型医院一年只能诊断1~2例。诊断时需注意：首先，患者存在侧支循环差，颅底willis环发育不好；其次，存在一侧优势椎动脉；再次，转颈做试验（比如转颈做多普勒超声检查或血管造影）发现有受压，同时出现症状即可诊断bowhunter综合征。bowhunter综合征是一种少见情况，而且多数表现不仅仅是头晕，其更多的是有意识障碍，视觉模糊等。有些研究已经发现，真正缺血引起头晕的原因不是前庭核对缺血敏感，而是迷路对缺血敏感。

总的来说，bowhunter综合征虽少见但确实存在，不要将其与通常颈部的深感觉障碍产生的头晕相混淆。今年3月份李焰生教授在《中华内科杂志》发表的一篇文章就要求大家不要再用“颈性眩晕”这种陈旧的诊断概念了。我们应该进一步分析，是深感觉障碍就按深感觉障碍诊断来治疗，如果是bowhunter综合征，就将其考虑为一种特殊类型的卒中。

脑小血管病治疗领域进展

随着影像学研究技术的发展，人类对很多疾病的研究已经得到飞速发展，脑小血管病过去几乎不被认识，有了影像学以后才会被认识。现在发现，脑小血管病非常多见，比如，大概所有的卒中中20%由脑小血管病引起，所有的痴呆中大约40%由脑小血管病引起，脑小血管病会增加3倍卒中风险，增加2倍痴呆风险。这是一个非常常见且非常重要的疾病，只是因为过去的技术不够先进，很多脑小血管病难以诊断，因此其研究起步很晚很少。迄今为止，关于脑小血管病如何预防和治疗的研究非常少，国际上唯一一项专门针对脑小血管病的研究是SPS3研究，即皮质下小缺血性卒中二级预防的研究。该研究结果显示，血压目标值130~140mmHg者与<130mmHg者相比，后者的出血性卒中的风险明显下降，可见对于脑小血管病患者，最重要的是要控制高血压，无论是中国还是国际上关于卒中的二级预防的降压推荐中，都要求对脑小血管病患者对血压进一步严格控制，控制收缩压在130mmHg以下。

此外，他汀、阿司匹林、氯吡格雷或其他抗血小板治疗在脑小血管病中的研究很少。随着分子影像技术的发展和提高，已经发现很多痴呆患者都有脑小血管病。目前全球针对脑小血管病患者的卒中预防和痴呆预防都开展了很多研究，这些研究正在进行中，有待研究结果公布。毫无疑问，重视脑小血管病对于一个老龄化的社会来说具有非常重要的意义。

白质病变与头晕

目前仍然缺乏很确凿的证据证明，患者的头晕是由脑小血管病导致的白质病变所引起。我们知道，随着年龄的增大，大概50%~60%的健康老年人以及80%~90%的卒中患者都有白质病变。白质病变仅仅跟老年相关吗？与头晕有关还是无关？李教授认为目前更多的证据提示是无关的。李教授提醒我们要注意两个现象，当出现脑的广泛的白质病变时，其对患者产生整体的影响，比如，其会导致认知功能损害，重度达到痴呆，也会产生抑郁，比如在抑郁类型中，有一种叫老年性抑郁或者叫血管性抑郁，大概就跟脑白质病变多发腔梗有关系。头晕是一个非特异性症状，各种病因都可以引起，一旦认知功能损害，或者抑郁、焦虑时，都可以出现头晕、头胀、昏沉不清这种非特异性症状。所以李教授个人认为，头晕患者一旦发现影像学提示有白质病变时，就需进一步评估认知，当然如果患者有明显的脑小血管病的基础，很可能在脑干后循环或其他的相应部分，要想到可能有血管病的因素，很少是直接的因素。

脑白质病变是一个年龄、高血压、多种血管危险因素或痴呆、抑郁的很重要的标志，目前还不能确定其就是头晕的原因，所以不要因为看到白质病变，就给患者应用各种活血化瘀或者治疗眩晕的药物，除此之外，还必须进一步深入地寻找其更确切的发病机制，这样才能更有效的治疗。

（来源：《国际循环》编辑部）

版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。