糖尿病足溃疡（Diabeticfootulcers,DFU）是导致下肢截肢的最常见损伤。基层医生在糖尿病足并发症的预防和早期诊断中扮演着重要角色。糖尿病足的管理需要对截肢的主要风险有充分了解、并进行规律检查和评估。溃疡形成的最常见风险包括糖尿病神经病变、结构性足畸形和周围动脉闭塞性疾病。仔细的体格检查，加上针对神经病变的单丝检查（Monofilamenttest）和针对动脉疾病的非侵入性检查，不仅能发现足溃疡高危患者，而且可以对溃疡患者或其他糖足并发症进行准确分类。对患者进行关于足部清洁、趾甲修剪和正确选择鞋具的教育对于降低足损伤和溃疡形成的风险很重要。坚持采用系统的诊断和分类方法可以改善基层医生与糖尿病足专家之间的沟通和确保并发症可以得到适当的治疗，并最终降低与糖尿病有关的下肢截肢率。

DFUs是现代社会最常见的非创伤性下肢截肢的原因。糖尿病人下肢截肢的风险是正常人的15至46倍。此外，足并发症是糖尿病患者入院治疗的最常见原因，美国和英国有25%的糖尿病住院是由于DFUs。大部分导致截肢的糖尿病足并发症始于皮肤溃疡的形成，早期发现和适当的治疗可以阻止多达85%的截肢。基层医生在确保糖尿病患者得到早期正确治疗中有关键作用。

然而不幸的是研究发现基层医生（国外是家庭医生）并不经常对糖尿病患者进行足部检查，而且住院糖尿病人的脚也没有得到足够的检查和评估。虽然我国已经在加大堆基层医疗的投入和基层医生的培训，目标之一就是希望基层医疗机构能在慢病管理中扮演主要角色，但现实中基层医生对于DFUs的重视程度并不高。

对糖尿病足进行规律的认真检查是糖足并发症预防方面最容易进行、成本最低和最有效的措施之一。而糖足的适当治疗需要对截肢的风险有清晰的认识，而大部分的风险因素可以基于特定病史和通过足部的系统检查进行识别。

DFUs下肢截肢的危险因素

常见的危险因素包括周围神经病变、结构性足畸形、溃疡、感染和周围血管疾病（表1）。认识到DFUs有多因素病因是非常重要的。

周围动脉闭塞性疾病

糖尿病患者中周围动脉闭塞性疾病的发生率是健康人群的4倍以上，病变主要涉及胫动脉和腓动脉。吸烟、高血压和高血脂常会增加糖尿病人动脉疾病的发生率。

一系列临床症状和非侵入性血管检查的异常结果相结合可以确定下肢缺血的存在。临床表现和症状包括跛行、静息状态下或夜间足弓或前足疼痛、腘动脉或胫后动脉搏动消失、皮肤变薄或发亮、小腿和脚部毛发缺失、趾甲变厚、双脚抬高后变得苍白等。

非侵入性血管检查包括经皮血氧分析（TCOM）、ABI和脚趾收缩压（TSP）。使用手持式Doppler设备即可以在办公室进行ABI检查。关于这些检查的敏感性和特异性存在一些争议。一些被公认的异常检查结果在表2中列出。有人认为非侵入性检查会低估动脉功能不全的严重性。如果强烈怀疑存在下肢缺血，应该采用动脉造影或其它影像学手段确认或排除缺血问题。

溃疡的愈合需要有足够的组织灌注。因此，当溃疡无法愈合时应该考虑是否存在动脉功能不全。当糖尿病患者存在下肢缺血的表现和症状，非侵入血管检查或影像检查提示有周围动脉闭塞时，应请血管外科会诊，必要时行血管再通术。

对伴发的高血压或高血脂进行适当的控制有助于降低发生周围动脉闭塞疾病的风险，而戒烟对于阻止闭塞疾病的发展是必要的。

感觉和自主神经病变

远端对称性多发神经病变可能是影响糖尿病患者下肢的最常见的并发症，多达58%的长期患病患者都会发生。神经病变是大部分糖尿病溃疡病因的主要组成部分，在82%的糖尿病患者足部伤口病例中都存在。神经病变导致的保护性感觉缺失，加上足畸形的处理不当（如不合适的鞋子），使患者脚部承受过度的和重复性的压力或损伤，终至溃疡形成，伴随感染和截肢的风险。

糖尿病足相关的自主神经病变有一些常见的表现。首先，真皮结构的去神经化导致出汗减少，皮肤变干和出现皲裂，增加了皮肤发生感染的风险。在血管正常的患者中，上述自主神经病变会导致血流增加，被认为是Charcot关节和严重足畸形发生的主要病因之一。

尼龙单丝检查简单易行，是糖足常规检查和确认周围感觉神经病变的主要方法。将检查用单丝与患足底不同部位接触，施加适当的压力使其弯曲，如果患者无法感受到单丝的接触则可以判断患者感觉异常（图1）。如患者对于10个检查部位中的4个均无法感知，对于判断感觉障碍的敏感性可达97%，特异性可达83%。尼龙单丝价格低廉，应该是伤口管理者的必备工具。

结构性足畸形和关节活动受限

糖尿病患者足畸形很常见，会导致局部高压。当局部异常高压与感觉障碍同时存在，足溃疡很容易发生。大部分DFUs发生在骨突部位（图2），尤其是拇囊炎、胼胝或锤状趾的发生会导致异常骨突部位的形成。足畸形缘何在糖尿病患者常见，可能是因为糖尿病患者内在肌肉系统的营养不良和萎缩，而这些肌肉对于稳定足部结构很重要。

图2:DFUs常发生的部位。溃疡常出现在足趾背面、足底趾骨头和足跟。

僵硬畸形或距骨下关节或跖趾关节活动受限与DFUs的发生也有关联。其它与感觉缺失的糖尿病足发生皮肤溃疡相关的机制包括穿刺伤（异物）、热烫伤（热水浴）。

溃疡和截肢病史

有溃疡或截肢病史的患者发生溃疡、感染和截肢的风险较高。由溃疡、关节畸形或截肢导致的足部微环境和肌肉骨骼系统改变会造成足底压力的异常分布，进而促使新溃疡的发生（图3）。

图3:结构性畸形。当与感觉神经病变结合时，结构性畸形会使得患者易于发生溃疡、感染、甚至截肢。

预防溃疡的发生

足部的细心护理和对微小损伤的适当治疗对于预防溃疡的发生至关重要。患者对双脚的日常检查是足部正确护理的基石，如果患者视力不佳或行动不便时则需要看护人员协助。每日使用香皂和水清洁双脚，仔细擦干（尤其是趾间），最后施以润肤霜，可以帮助维持皮肤健康，防止皮肤破溃和损伤。

医生应该检查患者的鞋子，查看鞋子是否合适或对脚部提供有效保护。虽然很多患者穿着普通的运动鞋和厚袜子完全可以应付，但对于足部畸形或需要特殊支撑（如矫形鞋垫等）的病人来说，应该在医生的指导下穿着专门的糖尿病足鞋。美国的Medicare（B）对于医生确诊的糖尿病足溃疡患者购买的专用鞋具会给予报销，而目前国内由于认知落后，医保水平有限等原因，专用糖尿病足鞋的接受度还很低。

微小的足部损伤和感染，例如切割伤、擦伤、水泡和脚癣等，会由于患者在家中使用不当处理而无意中加剧。患者应避免使用热水泡脚、电热垫和有刺激性的局部物质，例如过氧化氢和碘等。对小伤口进行温和清洁、使用局部抗生素和使用先进敷料维持湿性愈合环境可以防止溃疡的发生。此外，脚部任何不能很快愈合的小伤口都应该予以重视，尽早到医院寻求必要的帮助。

通过不断的强化建议和随访中定期检查患者双脚，医生或伤口师可以帮助患者养成良好的足部护理习惯。

有时尽管采用了良好的预防措施，很多糖尿病患者还是有可能发生足溃疡。脚部的伤口是感染的主要入口（图4）。溃疡常常被胼胝或纤维组织覆盖，因此清理过度角化组织对于伤口的综合评估很重要。

图4:糖尿病患者的神经性足溃疡。

由于溃疡常发生在有周围神经病的患者，因此典型的溃疡不会引起疼痛。即便在有严重感染存在时，很多患者鲜有主观不适主诉，反而常对鞋袜沾污很担心，甚至超过对伤口的担忧。

彻底清创是对足溃疡评估的第一步。清创应该去除所有的坏死组织和周围的胼胝，直至露出新鲜出血的边缘。患者和医生常低估了清创的需要，常会对清创后的溃疡伤口大吃一惊。外科清创和器械清创是最有效的清创方法。

清创之后，应该用无菌钝头器具对溃疡伤口进行探查，检查深部组织的受累情况，如肌腱、关节囊或骨头等。探查骨头是确认骨髓炎的简单和特异性方法，但敏感性较低。拍摄X光片可以帮助发现软组织气体和异物，并评估溃疡对骨组织的侵犯。

鉴别局部软组织感染和骨髓炎可能较为困难。三期骨扫描和放射标记白细胞扫描较昂贵，但可以有效帮助确诊。在对伤口进行分类和制定治疗计划前，必须确定深部组织的受累情况、缺血存在与否、感染情况等。

DFUs的分类系统有多种，常用的包括Wagner分类和德州大学系统等（

两种糖尿病足溃疡分类系统的比较

识别风险因素、预防性足部护理和规律的足部检查对于预防糖尿病足溃疡发生必不可少。当溃疡发生后，应采用系统的诊断和分类方法，尽早采取适当的治疗，以降低截肢率，减少糖尿病相关截肢带来的巨大的个人和社会负担。

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