【摘要】老年人的肾小球滤过率随年龄增长而逐渐下降，加之基础疾病较多，合并用药现象十分普遍，导致其成为药物性肾损伤的高危人群。老年人如何安全用药成为一个亟待解决的临床问题，然而国内外尚无完善、统一的临床用药指南。本文就此问题介绍了老年人群应避免使用的、具有潜在肾损害的药物，总结出老年安全用药应该遵循的原则，并进一步从中医角度提出医养结合的摄生调护方法，供广大医务工作者参考。

【关键词】用药安全；药物性肾损伤；老年人

随着老龄化社会的到来，老年人健康问题越来越引起社会的关注。肾脏具有排泄代谢废物、调节体液酸碱及内分泌等生理功能，对维持机体内环境稳定和新陈代谢正常进行起着重要的作用。成年人从40岁起肾脏开始发生退行性变，肾血流量和肾小球滤过率每10年下降10%左右，肾小管浓缩功能每10年下降5%左右。老年人由于以上生理特性使得药物从肾脏排泄减少，一方面可增加药物的血药浓度，延长半衰期，导致不良反应发生几率增加；另一方面药物在肾脏沉积增多，可引起药物性肾损伤［1］。

药物相关性肾损伤非常普遍，2013年一项全国范围内659946例住院患者的回顾性研究显示，高达40%的急性肾损伤（AKI）可归因为不合理用药［2］。相比非老年患者，老年人发生院内急性肾衰竭（ARF）的风险和死亡率增高［3-4］。我国年龄≥65岁的住院患者AKI发生率为10.77%，其中62.10%与药物有关［5］。老年患者各个器官处于功能减退状态，在各种应激状态下，如炎症、手术、脱水、使用多种药物等相关因素的打击下，就表现出来各个系统的功能异常，很容易发生AKI或ARF。

一、老年人需慎重使用的药物

1.已知的可能引起肾损伤的西药：抗生素、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药、对比剂、抗癫痫药、利尿剂、脱水剂、免疫抑制剂、他汀类降脂药等，以抗生素类所致的肾损害最为常见。各类化学药物引起药物性肾损伤的机制包括：药物的直接肾毒性作用，免疫机制，梗阻性病变，缺血性损伤，全身性毒性反应。

抗生素是引起药物相关性肾损害的最常见药物，占39%～54%，以老年人和原有肾功能损害者较为多见，以下介绍最常见的引起肾损伤的四类抗生素。氨基糖苷类抗生素，该类药物主要经肾脏代谢，肾毒性与药物剂量及药物在肾皮质区蓄积有密切关系，血药浓度越高肾毒性越大，主要引起肾小管坏死。一般于用药5～7d出现肾损害，7～10d肾毒性最强，合并使用利尿药、头孢菌素类抗生素，可明显增加其肾毒性。β-内酰胺类抗生素，该类药物的肾损伤多为过敏性间质性肾炎，严重者出现急性肾小管坏死，其中以青霉素引起的过敏反应最常见。部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，第一代头孢菌素类肾毒性强于第二、三代。抗真菌药，两性霉素B可直接作用于髓袢升支和远端肾小管及集合管，还可引起肾入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。磺胺类药物的肾毒性则主要是其在肾小管内结晶析出，引起血尿和梗阻性肾病。

2.近年来发现但尚未被重视的可导致肾损伤的药物：以奥美拉唑为首的质子泵抑制剂，在老年患者尤其是住院老年患者中的应用十分普遍，近年来国内外均有报道指出质子泵抑制剂具有潜在的致肾损伤风险［6］。其主要临床损伤类型为ARF，表现为发热、体重减轻、恶心、皮疹等，可有嗜酸细胞尿、脓尿、蛋白尿及贫血。

阿司匹林是冠心病二级预防的常用抗血小板聚集药物，临床已有报道，长期小剂量服用阿司匹林可导致肾功能异常，且损害程度与年龄、服用时间及剂量存在一定相关性［7］，与氯吡格雷联用可增加肾损伤的风险［8］。

3.可引起肾损伤的中药：马兜铃酸制剂。常见的含马兜铃酸的中草药有关木通、淮木通、广防己、汉中防己、青木香、寻骨风、天仙藤、朱砂莲等。《中国药典》收录的中成药包括含关木通的龙胆泻肝丸、分清止淋丸、大黄清胃丸、导赤丸、排石颗粒、跌打丸、妇科分清片、小儿金丹片、止咳化痰丸、安阳精制膏、二十五味松石丸、十香返生丸，含青木香的冠心苏合丸、纯阳正气丸等。马兜铃酸肾病临床表现为慢性进展性肾衰竭、肾小管功能障碍、泌尿系统移行上皮癌等，病理特征主要为慢性间质性肾炎。

雷公藤也是常见的可引起肾损伤的药物，同时也是治疗肾脏病、风湿免疫性疾病的常用药物。雷公藤引起肾损伤的主要表现是ARF，服药后迅速出现或逐渐出现少尿、浮肿、血尿、蛋白尿、管型尿，腰痛伴肾区叩击痛，血清肌酐、尿素氮明显升高。肾脏病理表现为肾小球系膜细胞及基质弥漫性增生，有小新月体形成及球囊粘连；肾小管灶状萎缩，间质灶状淋巴细胞浸润。此外还有肾外多系统损害，包括消化系统、生殖系统、造血系统、心血管系统、神经系统及皮肤等。

4.需慎重使用的中药：长期大量使用益母草可引起肾小管、间质损害，临床可见乏力、腰痛、血尿、四肢麻木等不典型表现，严重者可有大汗、血压下降、呼吸增快等休克早期表现。孕妇可发生流产。病理表现为肾间质轻度炎症及少量纤维组织增生，肾小管轻度脂肪变性。牵牛子具有强烈的致泻作用，老年习惯性便秘者或可试用，但大量服用时因大量体液经胃肠道丢失，可造成肾前性ARF。谨慎使用有毒的药物，如苍耳子、附子和乌头、鸦胆子、川楝子、钩吻、相思子、山慈菇，虫类药物如斑蝥、全蝎、蜈蚣、海马，矿物药如雄黄、朱砂、轻粉、胆矾、砒霜等。此类药物大量服用可导致肾、心、肝、肺等多器官损伤，肾损伤主要表现为ARF。此外，老年人由于免疫功能的改变，可有多种常见药物的过敏反应，有报道由天麻导致过敏性休克、ARF者。部分中药注射液由于纯度等因素，也可导致肾损伤［9］。

二、老年人的用药原则

关于老年人用药，国内尚无系统的临床用药指南，而国际的常用的用药指导信息数据库在药物性肾损伤的定义、肾毒性药物分类、药物用量调整等方面的一致性较差，对临床的指导价值有限，这也是目前临床合理用药面临的主要问题［10］。有学者提出了老年人临床用药的五大基本原则［11］。笔者亦根据多年的临床经验结合文献报道，总结出了避免老年人发生肾损伤的用药原则，尤其适用于已有基础肾脏疾病、肾功能减退的老年患者。

1.减少用药的种类，避免不必要用药及不必要的多种药物联合应用:不同种类药物间可产生多种相互作用，部分药物不良反应是由药物合用导致的，因此药物合用时应当在医师和药师的指导下进行。老年人大多基础疾病较多，药物合用十分常见，再加之部分老年人服用成分不明的秘方、土方、祖传方等，使得老年人成为药物不良反应的高危人群。由于老年人的记忆力、生活自理能力有不同程度的下降，对自身使用药物的管理能力也随之下降，容易造成药物的误服、多服、漏服现象。在不降低治疗效果的前提下，尽量减低所服用药物的种类、剂量和频次，可一定程度上避免上述情况的发生。

2.注意中西药联用的潜在风险：老年人中药与西药联用情况常见。若中西药配伍不当，易产生或增加副作用，如氨基糖苷类、大环内酯类、阿莫西林、林可霉素等与大黄苏打片、三黄片、牛黄解毒片等同用时，该类中成药中含鞣质较高，可与抗菌药生成难溶性鞣酸盐沉淀，增加肝肾毒性。六味地黄丸中的山茱萸，香砂六君子丸中的陈皮、山楂均含丰富的有机酸，与阿司匹林等酸性药物合用时，因尿液酸化可使阿司匹林的排泄减少，加重肾毒性的风险［12］。

3.严格掌握用药适应证，遵照医嘱或说明书服用，切忌盲目用药：①一般应从小剂量开始，逐渐加量至最佳疗效的维持治疗剂量；②能口服不输液；③服用磺胺类抗生素、苯溴马隆者，以及静脉应用对比剂者，应多饮水，促进药物及其他代谢产物排泄；使用两性霉素B、环孢素A等可同时应用钙离子拮抗剂，以减轻其对肾脏的影响；④当必须服用具有潜在肾毒性的药物时，须在专业医师指导下服用，定期检测尿酶、尿蛋白、尿沉渣及肾功能；⑤有药物过敏史者，应在门诊病历本封面上用红字醒目地标明过敏药物名称，并告知医师；⑥一旦发生药物不良反应立即停药，及时携带所服用的可疑药物就医。具体可借鉴老年人潜在不适当处方筛查工具(STOPP用药审核提示表)和老年人处方遗漏筛查工具(START用药审核提示表)［13］进行用药指导。

4.根据肾小球滤过率调整药物用量及间隔时间：临床常用血清肌酐水平估算肾小球滤过功能，但老年人因活动减少，肌肉萎缩、肌肉代谢减慢，肌肉容积下降，外加进食少，导致血清肌酐产生少，在肾功能下降早期往往肌酐处于正常水平。因而有学者提出针对老年患者采用2~3种方法对肾功能进行综合评估［14］，如肌酐清除率、胱抑素C、CG公式、MDRD公式、CKD-EPI公式，其中CKD-EPI公式在评估肾功能以及估算药物剂量方面优于其他计算公式。福建省立医院建立的“老年人和肾功能减退患者药物剂量调整查阅系统”，根据患者肌酐清除率水平推荐药物适用剂量及治疗方案。该系统共收录临床常用的药品485种，临床推广应用结果显示可降低药物不良事件的发生率，具有一定的临床参考价值［15］。

5.医养结合：生活习惯调理，每天摄入2000～3000ml水，保证充足的尿量，促进代谢废物从尿液排出，减少肾结石等疾病的风险。老年人由于激素水平变化，容易患尿路感染，此时更应多饮水、勤排尿，切忌憋尿。为保证夜间充足的睡眠，应适当减少夜间饮水。避免饮食过咸，每日食盐摄入以5g为宜，不超过6g。避免由于过度劳累、情志刺激等精神因素的影响，造成抵抗力下降，增加新发肾脏损害和诱发原有肾脏疾病的复发和加重［16］。

6.饮食调理：根据中医理论，肾属水，其色黑，多食黑色食物具有补肾功效。黑芝麻具有滋补肝肾、养血乌发、润肠通便的功效，可打碎后同蜂蜜、杏仁等同服，每日10～20g。黑豆可祛风除热、解毒利尿、行气消胀，可缓解尿频、腰酸等症状。黑米具有补肾健脾的功效，可搭配栗子、莲子等煮粥同食。山药为药食同源之品，功效健脾益气、补肾益精，可作为主食常服。韭菜性温，入肾经，素有壮阳之称，可改善肾阳虚所致的腰膝冷痛、阳痿早泄、妇女带下等。

7.摄生保健：适当的体育锻炼可强身健体，老年人可在医生指导下开展有规律的运动，循序渐进，逐渐增加运动量，延长运动时间。鼓励有氧运动，避免需要憋气的运动和剧烈运动。注意运动前应充分评估心肺功能、血糖、血压等情况，避免出现运动中的不适。除体育锻炼外，还可进行有针对性的养肾小运动：肾主藏精，开窍于耳，每日按摩双耳3～5min可强肾、聪耳。齿为肾之余，经常扣齿吞津不仅可坚固牙齿，还能畅通经络、强健肾气。勤于梳头和头皮按摩，可促进血液循环，改善肾虚症状。垫脚、提肛等运动可固肾强精。

参考文献（略）

李平,文玉敏,严美花.关注老人肾脏健康：注意安全用药［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2017，6(3)：101-104.

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