党爱民

中国医学科学院阜外医院心内科教授，主任医师，博士研究生导师，特需医疗中心主任，特需一病区病房主任。

中国老年医学会老年高血压分会常委，中国医师协会心脏重症委员会常委、高血压专业委员会委员，北京医学会心血管分会常委高血压学组副组长，海医会心脏康复专业委员会副主委、心血管专业委员会常委，中国医刊副主编，中华高血压杂志、中国循环杂志、中国分子心脏病杂志编委等。

从事心血管内科工作三十余年，具有丰富的临床和科研经验，在高血压及相关疾病、冠心病等内科治疗具有丰富的经验。承担主持完成国家和部级等课题十余项，主持参与完成抗高血压药物等临床试验数十余项。发表学术论文百余篇。

高血压是重要的心脑血管疾病危险因素，患病率随年龄增高，是老年人群致死和致残的主要原因之一。我国已经进入老龄化社会，2010年第六次全国人口普查60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%。尽管我国近年来高血压防治状况有所改善，但相对于不断增长的患病率及庞大的高血压人群仍难言乐观。新近中国高血压调查显示我国成人高血压患病率为23.2%，其中65岁以上人群高血压患病率57.2%，知晓率58.2%，治疗率52.6%，控制率17.9%。老年高血压防控面临着严峻形势，是我国重要公共卫生问题。

老年高血压是指在年龄>65岁的老年人群中，血压持续或３次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，定义为单纯收缩期高血压；高龄老年高血压指年龄>80岁的老年高血压。

随着年龄的增长，老年人出现全身脏器机能的减退，动脉硬化加重，血管弹性降低，水盐代谢能力减弱，血压调节能力减退。因此老年高血压表现为不同于中青年高血压的临床特点，如单纯收缩期高血压患病率高，表现为收缩压升高，舒张压水平偏低，脉压增大，血压波动性大，晨峰高血压现象显著。老年人常常合并其他多种心血管危险因素（高脂血症、糖尿病等）、靶器官损害（左心室肥厚、动脉粥样硬化等）及临床疾病（冠心病、外周动脉粥样硬化性狭窄、其他系统疾病等），存在认知功能障碍及身体衰弱、合并用药多等情况，治疗依从性的问题更为突出。上述复杂情况相交织，进一步增加了老年高血压患者心脑血管疾病风险。高龄老年患者循证医学证据相对缺乏，加之身体情况个体差异大，也给降压治疗带来困难。临床实践中应针对其特点进行个体化管理。

收缩压高、脉压差大

老年人动脉弹性减退，大血管舒张功能受限，缓冲血液冲击的能力减弱，所以老年人易出现收缩压升高，舒张压正常或降低，造成脉压差增大。正常脉压差为20mmHg-40mmHg，超过60mmHg称之为脉压差增大。很多人认为脉压差增大就是动脉弹性减退导致，但主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣反流、甲状腺功能亢进、贫血，也会造成脉压差增大，所以一旦发现脉压差过大，应定期检查超声心动、甲状腺功能、血常规等明确病因。降压治疗时应兼顾收缩压和舒张压，避免舒张压过低。

血压波动大

随着年龄增长，老年人对环境、情绪和体位变化时的血压波动调节能力降低，容易出现血压忽高忽低，原来有效的降压药物不能很好的控制血压。此外，老年人多合并冠状动脉、肾动脉、颅内动脉、颈动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等多发动脉硬化或狭窄，血压的急剧波动容易对靶器官造成损害。老年人可每天自测血压2-3次，或进行动态血压检查，掌握自身血压波动规律，调整降压药物服用时间。

易出现低血压

多见于体位性低血压和餐后低血压。体位性低血压指患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降，收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑灌注不足的症状。老年人调节血压能力减弱，体位性低血压容易导致意外摔伤，需要着重防范。餐后低血压为进餐后2小时内收缩压下降超过20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg，餐后收缩压＜90mmHg，并出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。故老年人应注意缓动慢起，少食多餐，适量饮水保持血容量，避免出现低血压。

血压昼夜节律异常

老年人高血压常伴有血压节律的异常。血压的正常节律应为日间血压高于夜间血压10%-20%，称为杓形血压。高血压患者日间血压高于夜间血压不足10%或夜间血压高于日间血压，都不是正常的血压节律。夜间高血压不易被诊室血压或家庭血压测出，需要进行动态血压监测才能得知，夜间血压或晨起血压过高大大增加心脑血管意外的几率，且与靶器官损害关系更为密切，异常的血压节律可能与睡眠呼吸暂停相关，应进行呼吸睡眠监测，必要时进行无创睡眠呼吸机治疗；睡眠障碍者可适当服用调节睡眠的药物。

靶器官损害多

老年高血压患者经常多种疾病共存，症状不如年轻人典型，如心房颤动、心绞痛、心肌梗死都可能无明显症状。血压波动有可能造成上述病情突然加重从而出现心脑血管意外。靶器官损害也给老年人制订降压目标造成了困难，如慢性肾脏损伤合并颈动脉狭窄的患者，血压过高加重肾功能恶化，血压偏低或在正常范围易造成颅脑缺血，需综合评估患者全身情况，制订个体化的降压方案，在降压药物选择上要兼顾靶器官保护作用和药物间交互作用可能引起的不良反应。

易漏诊误诊的继发性高血压

很多人认为老年人的高血压就是原发性高血压，没有特定病因导致的高血压。老年人各脏器功能退化，某些疾病症状表现不典型，造成了某些继发性高血压原因的漏诊和误诊，常见的老年人继发性高血压原因包括以下几种：

1）肾血管性高血压：老年人全身动脉粥样硬化，累及肾动脉，导致肾动脉狭窄，故既往血压控制良好，突发血压控制不良的，或服用多种降压药物血压控制欠佳的老年患者，需要筛查肾血管性高血压，肾脏、肾动脉超声或肾动脉增强CT可检测肾动脉狭窄情况。

2）肾性高血压：长期的高血压对肾功能造成损害，同时合并的糖尿病，高尿酸血症均可造成肾功能损害，再加上年龄增长肾脏功能本身的流失，多种疾病并存可能服用的损害肾功能的药物对肾脏功能损伤，肾功能不全导致的高血压在老年人中比较常见，且难以与原发性高血压相鉴别，血肌酐测定、肾脏超声、尿常规等检测有助于评价肾脏功能。

3）睡眠呼吸暂停综合征：打鼾是老年人常见的现象，如果晨起出现困倦、乏力、咽干、白天精神不济等症状，需要做睡眠呼吸监测除外睡眠呼吸暂停综合征（SAHS），SAHS是高血压最常见的原因之一，夜间长时间和频繁的缺氧导致全身系统损伤，包括高血压、心律失常、心衰、肺动脉高压、卒中等，睡眠呼吸监测能够判断睡眠呼吸暂停的性质和严重程度，中重度的睡眠呼吸暂停需要改变睡眠体位、耳鼻喉科就诊和呼吸机治疗。

4）原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤：都是肾上腺疾病导致的内分泌性高血压，需要对血液肾素、血管紧张素、醛固酮和儿茶酚胺进行检测。老年人肾素分泌减少，容易造成醛固酮/肾素比值升高，误诊为原发性醛固酮增多症。嗜铬细胞瘤多见于肾上腺髓质，但也有少数发生于肾上腺外，如有血儿茶酚胺或尿儿茶酚胺显著升高，而肾上腺未见明显异常，应该进行核素检查，除外肾上腺外的嗜铬细胞瘤。

5）甲状腺功能异常：老年人甲状腺功能异常可能没有典型的临床症状，如多汗、多食、消瘦等，出现房颤化验甲状腺功能才发现异常。

对药物反应多样化

老年人肾小球滤过率降低，血压调节能力减弱，故某些常用的降压药物并不推荐于老年人的降压首选，例如同时可治疗前列腺肥大的α受体阻滞剂，引起体位性低血压的比例较高，老年人应用应特别谨慎。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物因降压效果良好，且有心、肾等靶器官保护作用，成为一线降压药物，但老年人肾功能减退，服用ACEI或ARB类降压药物时需定期检测电解质和肾功能，防止高钾血症和肾功能进一步降低。

改善生活方式困难

高盐饮食、肥胖、吸烟、缺乏运动等，都是高血压的危险因素，老年人多年生活习惯难以改变，也对血压控制带来困难，应有意识的逐渐改变，即使不能达到建议的标准，也有益于血压、血脂、血糖等危险因素的长期管控。

老年高血压的特点决定了必须采取个体化与综合管理相结合的治疗策略，对老年高血压控制过程宜采取逐步分阶段达标，兼顾老年人的认知功能，生活质量，心血管危险因素和并存疾患。在临床实践中不断积累我国老年高血压管理的循证证据和经验，使更多中国老年高血压患者受益。同时须强调老年高血压防治从年轻时做起，加强年轻高血压患者的血压和危险因素管理可以延缓和/或防止动脉硬化的发生发展，降低其老年时期难治性高血压的发生率和心血管疾病风险。

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