血压升高的本质是因为某个（某些）重要脏器供血不足，以至于人体启动升压系统。

但血压升高后，血管内膜内皮将受损，从而引起动脉粥样硬化甚至斑块发生。

一、老年人高血压的病理生理特点

随着年龄的增长，高血压的发生率增加，并伴动脉血管的结构和功能发生改变。大动脉的僵硬程度增加，脉搏波传导速度增加，导致收缩压升高，增加心肌氧耗和器官血流灌注不足。如果存在冠状动脉狭窄或药物过度降低舒张压，可能会发生严重的心脏事件。由于自主神经调节障碍，老年人高血压更易发生体(立）位性低血压。由于肾小球硬化和肾脏间质纤维化，肾小球滤过率降低，同时因肾小管总量下降，导致肾脏排钾功能降低，老年患者更易发生高钾血症。

二、老年人高血压的定义和特点

⒈老年人高血压的定义

年龄≥65岁，血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，定义为老年人高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

⒉老年人高血压的特点

⑴收缩压增高为主：老年人主动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维含量增多，中层和内膜变厚，胶原纤维、脂质和钙含量增加，导致大动脉弹性减退，致使外周阻力增加，收缩期血压增高，而舒张压相对较低。老年人收缩压随增龄而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。ISH是老年人高血压最为常见的类型。

⑵脉压增大：脉压是反映动脉弹性的指标。脉压＞40mmHg为脉压增大，老年人的脉压可达50～100mmHg。老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。

⑶血压波动大：随着年龄增大，老年人的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，血压易受情绪、季节和体位的变化发生较明显的波动。

⑷容易发生体位性低血压：由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时，更容易发生体位性低血压。

⑸常见血压昼夜节律异常：健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10％～20％（即杓型血压节律）。老年人高血压常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度＜10％（非杓型）或＞20％（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的风险显著增加。老年人高血压非杓型血压发生率可高达60％以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

⑹常与多种疾病并存，并发症多：老年人高血压常伴动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆症等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制订合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70％的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性脑卒中的危险。

⑺继发性高血压：在老年人高血压中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体抗炎药）引起的高血压。

老年患者中合并骨关节炎者而应用非甾体抗炎药止痛者较多，而该类药物可拮抗许多常用抗高血压药物的降压作用。

三、老年人高血压的治疗

⒈老年人高血压降压治疗的临床证据

研究显示，70～79岁老年人收缩压控制在135mmHg，≥80岁控制在140mmHg，比＜130mmHg的死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。

迄今为止，关于老年人高血压治疗的证据有限。除了按照一般流程对老年人高血压进行诊断评估外，特别要提出的是，对患者可能合并的临床疾病应做出完善的评估。

⒉老年人血压控制目标

目前，尚不清楚老年患者的血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益，老年患者血压的最佳目标值有待于更多临床研究确定。

高血压是老年人群致死和致残的主要原因之一。65～94岁人群收缩压＞180mmHg者比＜120mmHg者冠心病危险高3倍。与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心血管事件的风险显著升高。对于老年人高血压同样应该积极的控制血压。但在降压治疗过程中，还应遵循“适可而止、过犹不及”的原则，过于严格的血压控制可能无益，甚至有害，对于高龄老年患者尤为如此。我国现行指南将老年人降压目标值设定为收缩压＜150mmHg是理性和务实的。

有两项大规模研究分别显示，与血压水平较高的患者相比，日间收缩压降至＜128mmHg的老年患者认知功能障碍更为严重；应用≥2种抗高血压药物将老年人收缩压降至＜130mmHg，可能会增加死亡率。这些结果再次提示，不应对老年人高血压进行过于激进的血压控制。

我国推荐将血压＜150/90mmHg作为老年人高血压的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于收缩压水平介于140～149mmHg之间的老年患者，首先推荐患者积极改善生活方式，可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。

对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90mmHg，如果患者能够良好地耐受，可继续降到＜140/90mmHg。

⒊老年人高血压的药物治疗

常用的五大类降压药物利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB，地平类）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，沙坦类）和β受体阻滞剂均可用于老年人高血压的治疗。高血压患者对地平类和利尿剂的敏感性与年龄呈正相关（即年龄愈大，降压作用愈大），与普利类、沙坦类和β受体阻滞剂则呈负相关。老年人对利尿剂（如氢氯噻嗪）和地平类（如氨氯地平）很敏感，临床疗效佳。基于老年人心功能差、心力衰竭发生率高等特点，因而普利类（如依那普利）和沙坦类（如氯沙坦）仍应作为老年人高血压的首选药物，因该两类有显著的改善心功能作用。

⑴利尿剂：由于老年人大多有退行性肾功能减退，往往存在轻度水钠潴留，故利尿剂疗效较佳。但利尿剂长期使用可引起血糖、血脂、尿酸和电解质等代谢紊乱，故国内临床上基本不用利尿剂作为首选药物。但当其他降压药物（主要为普利类、沙坦类）单用疗效不佳或降压目标幅度值较大时，可联用小剂量氢氯噻嗪（6.25～12.5mg/日）。

吲达帕胺降压作用长效、强效，对老年人高血压疗效较佳。但本品长期使用可发生高尿酸血症和低钾血症，故不宜单用，应与普利类、沙坦类或β受体阻滞剂合用，每日使用剂量一般不宜超过1.5mg，并应监测血钾变化。

⑵钙通道阻滞剂：本类药物可使交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统反馈性激活，对心血管系统不利，一般不宜单用，应与普利类、沙坦类或β受体阻滞剂合用。对于有心力衰竭倾向或心功能较差的患者应避免使用。主要不良反应有外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。

⑶普利类和沙坦类：普利类对高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾病或蛋白尿的老年人高血压。本类药物主要不良反应为咳嗽（中国人发生率达25％以上）、皮疹，少数患者可出现味觉异常、肾功能恶化（肾动脉狭窄患者）。

沙坦类的降压及肾脏保护作用与普利类相似，咳嗽等副作用较少，尤适用于不能耐受普利类咳嗽等副作用的患者。

老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，故对于需要使用普利类或沙坦类治疗的老年患者，应除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要监测血钾及血肌酐水平的变化。

⑷β受体阻滞剂：虽然国外近十年来对本类药物（如倍他乐克）在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌证，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。本类药物禁用于病窦综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大剂量使用可引起血糖、血脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

受体阻滞剂：本类药物（如特拉唑嗪）一般不作为老年人高血压的一线用药。有症状的前列腺增生的老年人高血压可选用本类药物。最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始，睡前服用，并监测立位血压以避免发生体位性低血压，根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。

四、高龄老年人高血压的降压治疗

年龄≥80岁的老年人称为高龄老人，国内又称“老老年人”。在大规模临床试验中，专为≥80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。

研究结果提示，经选择的年龄≥80岁的老年人，将血压控制在150/80mmHg以内，可使患者获益，进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多研究证实。

由于高龄老年人高血压常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂异常，并常联合使用多种药物，其临床特征较为复杂，治疗较困难，较易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需注意治疗合并的疾病及保护靶器官，避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年人高血压的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时，应减少降压药物剂量。

五、小结

在老年人中有效控制血压可获得与中青年高血压患者相同甚至更大的益处。由于老年人存在水钠潴留和心力衰竭风险，故老年人高血压联合用药时，其中之一宜为小剂量利尿剂。由于地平类可诱发和加重心力衰竭，及引起心肌梗死和脑卒中，故一般不宜单独使用。应与普利类、沙坦类或β受体阻滞剂合用，但不宜与利尿剂合用以免进一步激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

老年人收缩压控制在150mmHg以下可以显著获益，过于严格的血压控制可能无益，甚至有害，对于高龄老年患者尤为如此。

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