病例资料

（本病例由宏明医院内科病区刘茂均主任提供）

基本情况：

患者，男，78岁。因“头昏伴步态不稳3+天”于2020年8月入院。

现病史：

入院前8+年，患者不明诱因出现头昏、阵发性发作，活动时较为明显，与颈部活动无关；无恶心、呕吐、视物旋转、畏光，于市二医院就诊，诊断为“脑梗塞、脑动脉供血不足”，经活血化瘀、改善脑微循环等对症治疗好转出院。

出院后一直服用“阿司匹林、辛伐他汀”等治疗。

1周前，患者症状再发，头昏呈持续性，转颈及体位改变时加重，阵发性头顶枕部胀痛，伴步态不稳，夜间阵发性胸闷、心悸，未诉视物旋转、恶心、呕吐、畏光、双下肢乏力，无肢体活动障碍、大小便失禁、晕厥症状，未行检查。为进一步治疗，门诊以“脑梗塞”收入我科。

既往史：

有高血压病史10+年。否认糖尿病史。否认药物、食物过敏史。

个人史及家属史：其弟有高血压病史，余无特殊。

查体：

体温36.5℃、心率72次/分、血压130/68mmHg。听诊双肺呼吸音清、未闻及明显啰音、心界向左下扩大、心率72次/分、律齐、左下肘肌力4+级、左侧巴氏征阳性。

辅助检查

实验室检查：

血常规正常，血脂升高

（图1）

图1：患者入院生化情况

初步诊断：

脑梗塞高血压3级

（极高危）

高脂血症

①初步治疗方案：

患者高血压病合并高脂血症，低盐低脂饮食，并予阿司匹林抗血小板、氟伐他汀钠缓释片调脂稳定斑块、氨氯地平降压治疗及丹参川芎嗪等药物静脉滴注改善微循环。

表患者初始治疗方案

氟伐他汀钠缓释片

80mgqn

阿司匹林

100mgqd

氨氯地平

5mgqd

②随访结果：

患者肌力较前恢复，左下肘肌力5级，左侧巴氏征弱阳性。血脂较前下降

（图2）

，无无肌肉酸痛等不适主诉。

图2：患者相关生化指标变化

③病史小结：

患者老年男性，在高血压病合并高脂血症基础上，合并了脑梗塞等大血管并发症，为心血管极高危个体，由于老年患者为药物不良反应易感人群，故起始应用安全性高、耐受性强的中等强度他汀-氟伐他汀缓释片80mgqn治疗。用药后患者血脂较前明显降低，且无肌肉相关症状，治疗效果理想。

专家点评

①患者病史：

该患者起病急，病程短，主诉为：头昏伴步态不稳3+天。主要症状为头昏及步态不稳。既往有多年高血压病史。

②辅助检查：

血脂提示LDL-C明显升高。其余辅助检查结果详尽，有助于病情评估和鉴别诊断。

③疾病诊断：

患者诊断为：脑梗死、高血压3级极高危。诊断准确、全面，有相关检查指标支持。患者既往高血压诊断明确。本次入院，结合症状、体征及辅助检查，诊断明确。在鉴别诊断中，需注意与脑出血、脑栓塞、颅内肿瘤等相鉴别。

④治疗方案：

该患者的诊治方案是合理规范的。在药物治疗方面，患者需要血压达标。同时患者属于ASCVD的极高危人群，若患者没有禁忌症，需要使用他汀治疗，他汀治疗后需要将LDL-C控制在1.4mmol/L以内。同时使用抗血小板聚集药物，降低再次脑梗塞的发生风险。

⑤治疗结果及随访：

治疗结果描述真实、客观，在随访中需要定期复查头颅CT、头颅MR、心脏超声、头颈部血管CTA、血脂、肝肾功能、血常规等。

⑥其他：

需要特别注意血脂是否达标，是否有使用他汀治疗的不良反应，比如肝功能损伤、横纹肌损伤等。需注意血压是否达标，有无出现其他靶器官损害等。需注意神经系统的症状、体征的恢复情况。

参考文献：

[1]吴晓华.中国疗养医学.2011;20(9):818-20.

[2]蹇在金.岭南心血管病杂志.2011;17(3):183-7.

[3]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组..中华内科杂志,2015,

[4]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会..中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.

[5]BruckertE,etal.AmJGeriatrCardiol.2003Jul-Aug;12(4):225-31.

[6]HoldaasH,etal.InternationalJournalofCardiology2007;117:64–74

[7]BellostaSetal.Circulation.2004,109(23Suppl1):III50-7.

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