一、高血压和高血脂的关系

高血压和高脂血症是临床上常见的两种疾病，高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高脂血症是指血液中的胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的水平超过了正常范围，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病，胰腺炎等。高脂血症俗称高血脂或血脂高。

图一：血脂的组成

高血压和血脂异常均为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常的患者，其心脑血管病事件发生的风险显著增加。因此对于高血压合并高脂血症的患者而言，联合降压、降脂治疗尤为重要。

二、高血压和血脂异常的治疗

对于血脂异常的高血压患者而言，积极的控制好血脂可降低高血压人群的心脑血管疾病的发病风险。对此，我国血脂异常防治指南明确了中国动脉粥样硬化性心血管病一级预防人群的理想胆固醇水平为低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）<2.6mmol/L（非高密度脂蛋白胆固醇<3.4mmol/L）。

大量随机对照临床试验均表明，他汀类药物降脂治疗能显著降低高血压合并血脂异常患者的全因死亡率及心血管事件的风险，并提示低-中等强度他汀类药物用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。然而，作为心血管事件一级预防（即存在心血管疾病危险因素尚未发作心血管疾病的患者的预防）策略，并非所有的高血压患者均需接受他汀类药物治疗。已有的数据分析显示，低中强度他汀治疗能显著降低包括高血压患者在内的中危或高危心血管疾病患者的心血管风险，且安全性和耐受性良好。

在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：高血压合并≥1种代谢性危险因素（如糖尿病、肥胖、吸烟、高龄等），或伴靶器官损害，应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防；高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为二级预防。心血管疾病二级预防，指对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病的复发。

高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（如糖尿病、肥胖、吸烟、高龄等）或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀。高血压患者应用他汀类药物作为二级预防，初始治疗采取中等强度他汀，必要时采用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗。

除上述药物治疗外，生活方式的改善，低盐低脂饮食等应作为降压降脂的基础治疗，这对于高血压伴血脂异常的患者而言尤为重要。

三、降压药物的选择

1、血压控制目标

一般的高血压患者，血压应降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者，血压可进一步降至＜130/80mmHg，这里的耐受是指不会出现各器官供血不足的情况。在身体组织器官供血充足的情况下，血压可疑降得低一些，伴有高血脂的的高血压患者，可降至120/80mmHg。

2、降压药物选择

高血压合并高血脂及多重危险因素的患者，最突出的特点是肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）高度激活，主要表现为血管紧张素Ⅱ显著升高，缓激肽活性降低等。

因此，对于高血压合并血脂异常的患者优先推荐：钙拮抗剂和RASI(肾素血管紧张素系统抑制剂)，尤其是长效制剂。

3、推荐的降压药物

氨氯地平：在“地平类”（CCB）降压药物中，氨氯地平有35~52小时的半衰期，及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据，因此是临床优先推荐的一种钙拮抗剂。本品为硝苯地平类钙拮抗药。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍。其氨氯地平特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长。对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平。在心肌缺血者本品可增加心输出量及冠脉流量，增加心肌供氧及减低耗氧，改善运动能力。此外，本品可能激活LDL受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成，因而具有抗动脉硬化作用,在治疗高血压的同时也适用于高血脂的人群服用。

奥美沙坦：在“沙坦类”（ARB）降压药物中中，奥美沙坦与其他ARB（血管紧张素Ⅱ受体AT1拮抗剂）相比，降压疗效更优也有抗动脉粥样硬化的循证，在治疗高血压病的各类药物中,ARB之所以成为应用比例上升最快的药物,其重要原因是该类药物的有效性和良好的安全性。

四、降脂药物的选择

1、高胆固醇血症的治疗

治疗高胆固醇血症的首选药是他汀类药物。这类药物能够显著降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，也可降低总甘油三酯水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇。此外，他汀类药物还可能具有抗炎，保护血管内皮功能，减少平滑肌细胞增生和迁移，降低组织因子的释放，稳定斑块等作用，从而降低冠心病、脑血管疾病等危险事件的发生，因此是当前防治动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物，尤其是对于低密度脂蛋白胆固醇水平增高的患者，宜首选他汀类药物治疗。

目前常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等等。如单用他汀类药未能使LDL-C(低密度脂蛋白)达标，应联用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）以获得更显著的降胆固醇疗效。

对他汀类药治疗后LDL-C(低密度蛋白)达标、而非HDL-C（高密度蛋白）（TC-HDL-C）未达标的患者，首先推荐生活方式改善，糖尿病患者应积极控制血糖，必要时可考虑联用贝特类药物。

在老年、肝肾功能不全患者，应避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。

2、他汀类不良反应（肝毒性和肌毒性）的防治

初始给药后4-6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。

肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限５倍应暂停降脂药物；治疗后出现肌肉症状（肌无力、肌痛）者也需暂时停药。

待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后，可酌情尝试低剂量他汀类药或血脂康联合依折麦布，或单用依折麦布治疗。

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