一位56岁的女性在体检时发现血压升高。在过去的5年中，她体重增加了9.1kg，并因关节疼痛每天口服萘普生220mg。无吸烟史，每天喝一、二杯酒。有高血压家族史。坐位时她的双上肢血压都是162/94mmHg，站立时血压是150/96mmHg。BMI为29，体检腹部肥胖未闻及血管杂音或触及肿块。血钠为138mmol/L，钾3.8mmol/L，钙2.35mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，肌酐71μmol/L。尿液检查未见异常。如何进一步评估和治疗？

临床问题

高血压

高血压，即收缩压或舒张压或二者高于正常水平，这在发达国家和发展中国家是常见的，且随着年龄的增长患病率增加。研究显示逐步降低血压目标值可降低死亡率和心血管事件发生率，诊断高血压的血压数值随时间推移而下降。尽管近年来高血压通常被定义为血压≥140/90mmHg，2017年美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC—AHA）的高血压指南采用了较低的数值，高血压被定义为≥130/80mmHg（表1）。在美国成年人中，按先前的定义血压≥140/90mmHg）高血压的总患病率为31.9%，而根据2017ACC—AHA指南定义（血压≥130/80mmHg）为45.6%。同样地，61%的患者以血压控制在＜140/90mmHg毫米为目标接受治疗，仅46.6%的患者将治疗目标设定为＜130/80mmHg。

高血压是导致死亡和残疾的主要危险因素，包括中风、加快冠状动脉和全身动脉粥样硬化、心力衰竭、慢性肾脏疾病和因心血管疾病死亡（图1）。从1990到2015年，估计全球每年与收缩压≥140mmHg的相关死亡率，从97.6/10万人增加到106.3/10万人，而因病致残的调整生命年数(adjustedlife-years)从520万增加到780万。

表1.

成人血压分类

血压类别

收缩压＜120mmHg；

且舒张压＜80mmHg

血压升高

收缩压＝120-129mmHg；

且舒张压＜80mmHg

高血压1期

收缩压＝130-139mmHg；

或舒张压＝80-89mmHg

高血压2期

收缩压≥140mmHg；

或舒张压≥90mmHg

生活方式与高血压风险增加和严重程度相关，包括摄入高钠、体重增加和肥胖、过量饮酒及使用某些药物，特别是非甾体抗炎药（NSAIDs）、兴奋剂和减充血剂。，遗传易感性对于大多数人来说可能是多基因性的。妊娠期出现的高血压如子痫前期或妊娠高血压与未来可能发生的持续高血压和心血管事件相关。

对策与依据

首先是确定高血压的诊断。指南推荐使用标准化的测量技术和经过验证的设备，包括大小合适的袖带，至少测量两次血压。测量时背部须有支撑，两腿不交叉，脚放在地板上，测量的手臂应与心脏水平有桌子支撑，静坐5分钟后测量。

目前的测量方法依赖于无汞血压计或振荡法装置，血压是袖带放气期间血管壁的最大振荡（定义为平均动脉压）计算得到，收缩压和舒张压是通过专有的算法得到的。在门诊中越来越多地使用二到六个连续测量和确定平均值的自动装置，测量的读数与患者清醒时的动态血压监测紧密相关。这些装置允许主治医师离开房间，减少“白大衣”效应（即在诊室内血压升高，离开则正常）。

当控制了诊室高血压因素后，患者在家测量血压升高或出现与高血压相关的靶器官严重损害程度高于预期时，应考虑隐匿性的高血压。动态血压监测有助于评估这些可能性，如果这种监测无法实现或一些天后才能测量，可选择家庭血压监测。

一旦确诊高血压，应仔细记录病史评估并存疾病和影响因素，包括生活方式、与高血压相关的其他心血管危险因素、提示继发性高血压的特征。与体重增加相关的血压逐渐升高，结合高血压家族史，支持原发性高血压；而重度或顽固性高血压，伴靶器官加速损害或其他症状体征提示继发性高血压，应进一步检查和探究病因。体格检查应包括心脏和血管的评估及靶器官损害的评估（图1）。对于年龄＜30岁的成年人建议测量大腿动脉血压以排除主动脉缩窄，而老年人则建议患者站立时测量血压以评估直立位血压的变化。

起初的实验室检查应评估可影响患者对药物的反应的并存疾病，评估靶器官损害情况。这些检查包括血清钠、钾、钙、尿酸、肌酐（估计肾小球滤过率）、血红蛋白和促甲状腺激素水平；血脂谱；尿液分析和心电图。有糖尿病的患者应检查尿蛋白与肌酐比值，之后每年都应检查。

高血压的治疗包括非药物和药物法。治疗决策取决于是否并存心血管疾病、糖尿病或慢性肾脏疾病。对于没有这些并存疾病的高血压1期患者，2017ACC-AHA指南建议计算10年心血管疾病风险值（http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/）。如果这种风险小于10%，可以只进行生活方式的改变3至6个月。对于高血压2期的患者或同时患有心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病或10年血管疾病风险≥10%者，推荐同时进行生活方式的改变和药物治疗。对于所有高血压患者，建议血压控制目标＜130/80mmHg。

生活方式的改变

推荐的策略包括每天钠摄入量低于1500mg；如果有超重或肥胖，应每周进行90－150min的有氧运动或抗阻运动减重；饮酒应适量（男性≤2杯／天，女性≤1杯／天）；增加富含钾的食物的摄入。这些策略中的每一个都有可能将收缩压降低mmHg3～8mmHg，舒张压降低1～4mmHg。与控制饮食相比，控制高血压的饮食法，强调食用新鲜食物、全谷类和低脂乳制品，并限制钠摄入量，这些与血压降低11.4/5.5mmHg相关。患者应尽量减少NSAIDs、减充血剂和安非他明（用于注意缺陷多动障碍）的使用。其他与心血管风险相关的行为，包括吸烟和久坐的生活方式，也应该得到重视。

支持药物治疗的证据

多个临床试验-包括（但不限于）退伍军人管理局合作研究（专注于舒张性高血压）、老年人收缩压高血压试验和欧洲收缩压高血压试验，显示药物可以有效降低血压，减少靶器官事件的发生率。

其他试验比较了不同类别的一线药物的治疗。抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验对40000例心血管疾病风险较高的患者随机分配使用氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利或多沙唑嗪初始治疗，并允许额外药物来达到血压≤140/90mmHg。多沙唑嗪组因心力衰竭发生率较高而提前中止。氯噻酮组的治疗导致比其他药物更低的血压，比氨氯地平组心力衰竭事件少，合并心血管事件、中风和心力衰竭事件比赖诺普利组少。

最近，收缩压干预试验随机分配9361例收缩压为130至180mmHg且有高心血管风险的患者，将收缩压目标值控制在≤120mmHg或≤140mmHg。由于在实验的主要结果（心肌梗死、其他急性冠状动脉综合征、中风、心力衰竭或心血管原因死亡）（危险比为0.75；95%CI，0.64－0.89）、全因死亡率（0.73，95%CI，0.60－0.90）已获得较低目标值的好处，实验在3.3年后提前终止。强化治疗组患者需要额外的药物（2.8种药物，相比标准治疗的药物则为1.8种）。

控制心血管疾病风险的措施（ACCORD）试验，设计与SPRINT几乎相同，但有4733例2型糖尿病患者参与，其初级结果是以较低的血压为目标没有显著的益处，尽管较低血压组的脑卒中发病率较低。造成此阴性结果的原因可能是ACCORD试验的效能不够，较高血压目标组的一些事件发生少于预测。

药物选择

首次用药可以从以下四类药物中选择一种：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）、钙通道阻滞剂和噻唑类利尿剂；每一种都已经被证明可以减少心血管事件（表2）。患者的生活方式、并存疾病和临床特点都应在选择药物时加以考虑。例如，对于高钠摄入的患者（如常吃加工过的食品），利尿剂治疗可能降低血压更显著，而那些限制钠摄入的患者对阻断肾素-血管紧张素系统可能有更好的反应。这种方法已经被扩展为利用患者的年龄和种族作为血压反应的预测因素，尽管未有确定的结论，也有人使用肾素谱来选择药物。

≥65岁的患者使用噻嗪类药物治疗时，尤其是女性或有低钠血症或血钠为正常低限的患者；在噻嗪类利尿剂开始使用或增加剂量1至2周期间应检查血钠水平。如果发生低钠血症，可选择另一类的药物。如果需要使用利尿剂，可以使用长效袢利尿剂。

对于大多数患者，ACE抑制剂是有效的且副作用是可以接受的，尽管有高达20%的患者发生咳嗽。血管性水肿是一种少见的并发症，但白人的发生率是黑人的二到四倍（估计黑人是3.9例/1000人年，白人是0.8例）。如果出现血管水肿，通常用ARB替换。噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂比ACE抑制剂更有效地治疗阿尔茨海默病的高血压患者。然而，钙通道阻滞剂与其他副作用有关，主要是二氢吡啶类药物（硝苯地平、氨氯地平等）的水肿，非二氢吡啶类药物（维拉帕米和地尔硫）的便秘。在大多数情况下，如果血压控制不良，这些药物是附加用药。

某些并存疾病的高血压患者可能受益于特定的药物（表2）。例如，β-受体阻滞缓释制剂应用在充血性心力衰竭、心肌梗死后、心律失常、偏头痛预防的患者时也有降压的作用。大多数慢性肾病伴蛋白尿的患者应使用ACE抑制剂或ARB，并转诊给肾病专科医师治疗晚期慢性肾脏疾病（3b阶段或更高）。

如果所选择的第一种药物具有不可接受的副作用，则应该中断使用，并更换另一类药物。如果选择的药物副作用可接受但疗效不佳，则可以增加剂量或增加具有补充作用机制的第二种药物。在最近的荟萃分析中，至少其中一种低剂量药物的双重用药，与高剂量单用一种药物相比，其疗效相似但不良反应更少。联合用药可以减少服药负担并缩短达到目标血压所需的时间；然而，只有在已证实患者可接受一种药物的副作用后，才谨慎联合用药，因为药物的副作用可能会导致两种药物都不作为治疗用药。

其他考虑因素

对于许多无症状的患者，每天服用药物治疗通常是有挑战性的，尤其是如果存在与药物相关的副作用。最近的Sprint子研究显示，强化治疗和标准治疗组在生命质量评价方面没有显著差异。电子监测数据表明随着药物的用量和总的药物负担增加，患者的依从性下降：每日一个剂量为79%，两个剂量为69%，三个剂量为65%，四个剂量为51%。非药物治疗需要强有力的持续承诺才能有效。最后，最好的策略是结合生活方式和药物治疗，减少药物和减低剂量来获得更好的效果。建议调整药物剂量，直到达到血压控制目标，并且间断检查监测电解质紊乱或肾功能下降。应鼓励家庭血压测量，尽管缺乏数据表明可以改善血压控制。家用血压计每年都要检查其准确度，并定期检查使用的方法。在治疗团队中加入护士或药剂师可以更方便地在需要时及时添加新的药物或调整剂量。

不确定方面

在优选的血压目标和较低血压目标的益处和风险方面持续存在争议。在Sprint研究中，对于收缩压≤120mmHg组的患者有61例患者须因防止一种额外的心血管事件而治疗，有90例患者因须预防另一种死亡而治疗超过3.26年。此种估计随个体绝对的心血管风险水平而不同。从紧血压控制产生的费用也需要考虑，在SPRINT研究中强化治疗组和标准治疗组相比，强化治疗组也有严重不良事件（低血压、电解质异常、晕厥和急性肾损伤）且存在额外的药物负担。应特别关注老年患者严格控制血压的危害，尽管Sprint子研究中75岁及以上的患者，目标收缩压值≤120mmHg具有显著的益处，低血压的绝对率和相对危险性、晕厥和电解质异常与整个SPRINT研究群体相似；这项子研究扩展了早期研究中含老年人目标收缩压值≤150mmHg显示的益处，未能正确测量血压可能会能到更高的“白大衣”血压值，并限制目标血压的实现。

此外，缺乏证据表明从紧的血压控制能阻止慢性肾脏疾病的进展。肾素阻断剂的研究已表明血管紧张素系统减缓糖尿病肾病的进展，但在没有蛋白尿的患者，这种药物并没有减缓慢性肾脏疾病的进展，这一发现表明此类患者需要新的治疗方法。

2013年，心脏、肺和血液国家研究所将高血压指南的更新转交给ACC和AHA。2017年ACC—AHA指南取代了2014年的指南，这是在Sprint研究发表之前完成的。本文中的建议总体上与2017ACC—AHA指南是一致的。

总结与建议

本文开始处的病例，患者可能有原发性高血压，有家族史和相关的生活方式因素，包括体重增加和非甾体抗炎药的使用。每天超过一杯的饮酒可能是一种影响因素。对于她的高血压2期我会开始单种类药物治疗，并鼓励改变生活方式，包括限制钠的摄入、减肥和停止正在服用的副作用的药物；同时有必要注意血脂和血糖水平。噻嗪类利尿剂或ACE抑制剂适合初始治疗，在3至4周内进行血压跟踪和电解质复查。可能需要剂量或增加额外的药物。我建议在剂量调整期间，结合家庭血压测量定期随访；在每次随访时应评估生活方式因素和药物依从性。一旦她的血压达到目标值（＜130/80mmHg），我建议随后间隔6个月随访一次。

表2.初始抗高血压药物的选择和常用剂量

部分图片来源于网络，与本文内容无关。

编译：翁险峰福建医科大学附属协和医院

图文编辑：史晓轩

翁险峰

，福建医科大学附属协和医院麻醉科主任医师。

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