2020年3月13日，为助力威宁县高血压诊疗中心

为患者制定个体化的诊疗方案，

进一步解决复杂高血压患者的诊疗难题，贵州省高血压诊疗中心主任、贵州医科大学附属医院高血压科主任余振球通过远程医疗系统，对威宁县的两名高血压患者进行诊疗指导。

一、基础疾病多，用药需细致

73岁女性，因“反复心悸51+年，气促10+年，加重1周”入院。

现病史：

51+年前患者无明显诱因感阵发性心悸，于云南某医院诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，经治疗后好转出院，后症状偶有发作，未诊治。

10+年前感活动后胸闷、气促、心悸，步行200米后明显，每次持续约10-20分钟，休息后缓解，伴心悸，无胸痛、头昏、黑曚等不适，就诊我院诊断为“风湿性心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全”。建议转上级医院评估手术指征，但患者拒绝转院，于我院治疗后症状好转出院。此后症状反复发作，均住院治疗后病情好转出院。

4+年前患者因胸闷、气促再发就诊于贵阳某医院，诊断为“风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄三尖瓣关闭不全”，予药物治疗后好转出院。出院后规律服用“酒石酸美托洛尔25mgbid，呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd”。

半年前患者因右上腹痛于贵州省某三甲医院行冠脉CTA提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病三支血管病变。上腹B超提示“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”。住院治疗后症状好转，出院后予“铝镁匹林1片qd，阿托伐他汀20mgqd，呋塞米、螺内酯各20mgqd”。症状缓解。

1周前感活动后胸闷、气促较前加重，步行100m明显，伴心悸，未诊治。此次以“风湿性心脏病”收入我科。

病来精神、饮食、睡眠欠佳，夜尿0-1次，昼尿2-3次，尿量约1000+ml,大便如常。体重增减不详。

既往史：

多次查血压升高，高达180/100mmHg，诊断为“原发性高血压3级很高危组”，予“厄贝沙坦150mgqd,非洛地平5mgqd”，血压控制在120-140/70-80mmHg。当时未诉头昏、头痛，之前无发热、咽痛。夜尿0-1次，昼尿3-4次。上学、怀孕时未测血压，30、40、50岁时测量血压未告知血压升高。

糖尿病史20+年。

“左眼继发性青光眼”病史20年，双眼白内障20年。

4+年前行头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗塞。

反复咳喘病史4年。

查体：

右上肢血压120/70mmHg，左上肢血压118/70mmHg，右下肢血压140/90mmHg，左下肢血132/86mmHg。口唇轻度发绀，双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心率118次/分，节律不齐，心音强弱不等，二尖瓣及三尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音，二尖瓣舒张期杂音不明显，其余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无特殊。双下肢轻度水肿。

辅助检查：

血常规：WBC7.172X10^9/l，RBC5.316X10^12/l，HGB171g/l，HCT50.64%，PLT94X10^9/l。

尿常规：隐血+-，蛋白-，酮体+。

血生化：AST14u/l，ALT21u/l；Cre102umo/l，尿酸417umol/l；K4.91mmol/L；TG0.69mmol/L，TC3.0mmo/l，HDL-C0.87mmol/l，LDL-c1.57mmol/l；乳酸脱氢酶357u/l，羟丁酸脱氢酶290u/l；

空腹血糖4.06mmol/l；

同型半胱氨酸24.27uml/l。

甲状腺功能：TSH6.33mIU/l，T31.08nmol/l，T493.27nmol/l。

肾素-血管紧张素-醛固酮结果尚未回示。

NT-BNP1885.00pg/ml。

血浆D-二聚体1.14ug/ml。

心电图：1、快速性房颤心律平均心室率120次/分，2、电轴右偏；3、完全性右束支传导阻滞，4、ST改变。

心脏彩超：AO25mm，LA46mm，RV21mm，IVS7mm，LVD43mm，LVPWD7mm，EF74%。提示:风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄并中度返流左房增大三尖瓣中度返流中度肺动脉高压心包积液（前后心包均6mm）。

颈动脉彩超:双侧颈总动脉粥样硬化斑。

肾动脉彩超：双肾肾动脉血流阻力指数增高（左肾动脉：肾门段血流速度：PSV=46.8cm/s，RI0.82；右肾动脉：肾门段血流速度：PSV=43.9cm/s，RI0.81）。

腹部彩超：胆囊结石、胆囊壁毛糙增厚。

动态血压

监测结果尚未回示。

胸部CT：1、双肺炎性改变，右侧胸腔少量积液；左侧叶间胸膜积液；2、右肺中上叶索条影；3、心影增大；少量心包积液；左侧冠状动脉钙化。

诊断：

1）风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

三尖瓣关闭不全

心房颤动

心功能III级

2）冠状动脉粥样硬化性心脏病

三支血管病变

3）原发性高血压3级很高危组

4）2型糖尿病

5）腔隙性脑梗塞（陈旧性）

6）胆囊结石伴慢性胆囊炎

7）慢性阻塞性肺疾病急性期

治疗：

厄贝沙坦150mgpoqd

非洛地平5mgpoqd

琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd

阿托伐他汀20mgpoqn

华法林1.5mgpoqd

低分子肝素4000u皮下Q12h

呋塞米20mg静脉推注qd

螺内酯20mgpoqd

30/70

重组人胰岛素10u早晚餐前半小时

血栓通150mg、钾镁合剂静滴

会诊目的：

患者基础疾病多且复杂，评估其诊断及治疗方案，协助诊治。

余振球听完汇报后指出管床医生在病历书写方面的不足，包括：高血压病史的书写位置错误，半年前因右上腹痛完善冠状动脉CTA的逻辑矛盾，诊断中未描述心脏瓣膜病变的程度等。

余振球在会诊中反复强调，威宁县高血压诊疗中心是专业高血压诊疗机构，查房要求要更加严格。在高血压专科，高血压病史应该放在主诉和现病史中，而不是既往史。

半年前患者如果只是单纯的右上腹痛，并不是完善冠状动脉CTA的依据。威宁县高血压诊疗中心主任王晓鲜补充到，患者当时的心电图有ST-T改变。余教授说，这才符合逻辑，应把它补充进病史。

诊断是最能直接体现患者的病情，心脏瓣膜病变的程度一定要在诊断中体现。

同时，余振球也表扬了威宁县高血压诊疗中心在高血压患者13项常规检查方面的完善程度，从硬条件上加强了县级高血压诊疗中心的专业性和规范性。

根据王晓鲜的后续补充，余振球了解到患者目前血压120/70mmHg，但胸闷、气促症状无明显改善，建议加用硝酸酯类药物。

余振球解释道，单纯二尖瓣狭窄最主要的血流动力学改变是在舒张期时血液流入左心室受阻而导致左心房压力升高。随着狭窄程度的加重，左心房压力持续升高，引起肺静脉压力升高，出现劳力性呼吸困难等相关症状。长此以往可致肺血管阻力、肺动脉压力增加。

另一方面，排至左心室的血流减少，心输出量降低。若此时使用以扩张动脉系统、减轻后负荷为主的血管扩张剂，会出现心排血量和外周阻力不匹配的情况，致使血压降低。

因此建议选用以扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物。但考虑到患者目前饮食欠佳，本身存在血容量不足的因素，应从小剂量开始使用，密切监测，同时督促患者加强营养摄入。

另外，严重的肺动脉高压会继发三尖瓣关闭不全，需强调利尿剂的应用，但是这位患者有两个限制因素：

1）患者eGFR45.7ml/（min*1.73m

）CKD3a期，宜选用袢利尿剂比如托拉塞米、呋塞米。

患者目前使用了螺内酯，需要指出的是螺内酯的使用并不是针对心脏瓣膜病，而是作为醛固酮受体拮抗剂抑制衰竭心脏中心室醛固酮的生成及活性。CKD3期患者慎用螺内酯，CKD4期则禁用，需动态复查肾功能、血钾评估用药禁忌。

2）前段已说明患者的饮食情况有导致血容量不足的风险，需警惕肾前性少尿。最简单的解决方法还是让患者加强饮食摄入后再从小剂量开始应用袢利尿剂，依旧需密切监测肾功能、电解质。

这名患者的治疗就像走钢丝线，需要兼顾多方、小心谨慎，切忌用力过猛。余振球让王晓鲜密切观察患者病情，如有变化及时电话沟通。

二、心肺兼顾全，见微要知著

85岁男性，因“血压高5+年，气促2月，咳嗽1月”入院。

现病史：

5+年前患者于当地卫生院体检发现血压升高，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无心悸、乏力，夜尿0-1次，昼尿2-3次，未服药，未进一步诊治。

2月前患者爬坡和快步行走后出现胸闷、气促，每次持续约10-20分钟，休息后缓解，未诉胸痛，无咳嗽、咳痰，未诊治。

1月前受凉后出现咳嗽、咳少量白色粘痰，喘息、气促，前胸部闷痛不适，持续约1-2天，感双下肢水肿明显。院外自服用草药病情无好转，遂以“慢性肺源性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病？”收住院。

发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，夜尿0-1次，昼尿2-3次，大便如常。

既往史：

80岁前未测量血压。无打鼾史。吸旱烟60+年，约500g/月，未戒。偶有饮酒史，每次约1-2两，口味不咸。

查体：

右上肢血压152/90mmHg，左上肢血压154/82mmHg，右下肢血压168/100mmHg，左下肢血164/104mmHg。口唇发绀。桶状胸，肋间隙增宽，双下肺叩浊音，双肺呼吸音低，双中肺可闻及少量湿性啰音。心浊音界稍向左下扩大，心率87次/分，节律齐，二尖瓣闻及2/6级收缩期吹风样杂音，其余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无特殊。双下肢重度水肿。

辅助检查：

血常规：WBC4.52X10^9/l，RBC4.58X10^12/l，HGB132g/l，HCT41.1%，PLT189X10^9/l。

尿常规未见明显异常。

血生化：AST18u/l，ALT21u/l；Cre83umo/l，肾小球滤过率68.08，尿酸393umol/l；K3.76mmol/L；TG1.48mmol/L，TC5.26mmo/l，HDL-C0.92mmol/l，LDL-C2.92mmol/l；乳酸脱氢酶227u/l，羟丁酸脱氢酶192u/l,NT-BNP14987.00pg/m；空腹血糖5.0mmol/l。

餐后2小时血糖未测。

甲状腺功能：TSH3.07mIU/l，T30.97nmol/l，T476.52nmol/l。

心电图：1、窦性心律，HR87次/分，2、电轴左偏；3、R波递增不良，V4-V6导联可见ST改变。

心脏彩超：AO28mm，LAD46mm，RVD41mm，IVSD12mm，LVD44mm，LVPWD12mm，EF44%。提示:双房增大；肺动脉增宽；室间隔及左室后壁增厚，搏幅降低；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中度返流；三尖瓣重度返流，重度肺动脉高压。心包积液；左室收缩功能测值降低。

颈动脉彩超:左侧颈内动脉起始段及双侧颈总动脉粥样硬化斑。右侧颈总动脉轻度狭窄。

腹部彩超：肝胆胰脾脏、双肾未见明显异常。

胸部CT：1、双肺感染、双侧胸腔积液；2、心脏体积增大，双侧冠状动脉钙化；3、肺气肿；4、甲状腺病变。

诊断：

1）原发性高血压1级很高危组

2）冠状动脉粥样硬化性心脏病？

3）社区获得性肺炎

4）老年性肺气肿

5）慢性肺源性心脏病

失代偿期？

6）左侧颈内动脉粥样硬化伴右侧颈动脉狭窄

治疗：

马来酸依那普利分散片2.5mgpobid

富马酸比索洛尔5mgpoqd

阿托伐他汀20mgpoqn

拜阿司匹林0.1poqd

呋塞米20mg静脉推注

qd,螺内酯20mgpoqd

头孢他啶抗感染

多索茶碱平喘

溴己新、乙酰半胱氨酸化痰

参芎葡萄糖改善循环

跟前一个会诊一样，余教授针对病历进行指导，指出患者的第二诊断为冠心病，但与主诉中提到的咳嗽、气促无特异相关性，管床医生需要重新询问、核实病史并记录。

在治疗方案上，要兼顾患者呼吸系统症状。

虽然血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是治疗心力衰竭的金三角药物之一，也是二尖瓣关闭不全扩张血管、减轻心脏后负荷的关键药物，但可引起刺激性干咳，较难与呼吸系统症状鉴别。因此，建议改为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

β受体阻滞剂

比索洛尔

，对气道平滑肌有一定影响，应在密切观察的情况下从小剂量开始逐渐增量。

患者合并主动脉瓣中度反流，收缩期主动脉血液反流入左心室，增加左心室容量负荷。决定反流量大小的因素有：主动脉瓣关闭不全的程度，反流时长和跨瓣压差。心率越慢，心室舒张期越长，反流的时间也越长。

因此主动脉瓣关闭不全的患者要避免心率过慢。但心率过快又增加耗氧量。因此，该患者的心率维持在70次/分左右是比较理想的。

在会诊快结束的时候，王晓鲜提到一个信息，患者在使用ACEI后血压一度降至90/50mmHg。余振球立马说到，这不符合降压药物的降压幅度，需警惕肾动脉狭窄可能，要尽快完善肾血管超声。

整场会诊，余振球多次表现出对威宁县高血压诊疗中心的严格要求，强调专科的严谨性、科学性。同时也肯定了王晓鲜及其团队的工作成果，包括肾动脉超声的完善、复杂高血压患者的管理等。相信在不久的将来，威宁县高血压中心可以逐步成为毕节市域内具有一定影响力的县级高血压诊疗中心！

贵州省高血压诊疗中心

贵州医科大学附属医院高血压科医生

李治菁

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