：新冠状病毒（2019-nCoV）所致免疫性肺损害是感染致死的最主要原因。本文强调中医治疗要以“病的人”为着眼点，而不是过多关注致病的病毒。从伤寒与温病汇通的角度入手，讲述了麻黄升麻汤、达原饮、青蒿鳖甲汤的组方思路，并汇通三方，给出了治疗新冠病毒感染所致呼吸困难、舌苔厚腻、反复发热的基本方，为一线战斗的中医工作者提供一些治疗思路和想法。

关键词

：新型冠状病毒肺炎；2019-nCoV；免疫性肺损害；麻黄升麻汤；达原饮；青蒿鳖甲汤

近期，以湖北省武汉市为中心，全国多个地区发生新型冠状病毒感染的肺炎疫情。截至2月1日24时，国家卫生健康委收到31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例14380例，现有重症病例2110例，累计死亡病例304例，累计治愈出院病例328例，共有疑似病例19544例

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。据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》

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，常见的临床表现为发热、干咳、肌痛、乏力，而上呼吸道的鼻塞、流涕相对少见，同时可有消化道症状，重症病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。结合湖北当地医生传回的信息来看，发热多是下午开始逐步高热，发热前出现寒战高热，但四肢不凉；咳嗽以干咳为主，部分重症有呼吸困难；多伴食欲差，甚至出现恶心、大便溏泻等消化道症状；舌质多暗或边尖稍红，80%的舌苔表现为厚腻。患者以舌苔厚腻为典型表现，再加上湿邪困阻的症状，许多专家认为此次瘟疫属于“湿毒疫”范畴，感受“湿毒之邪”致病，“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的病理核心

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一、中医治疗是以“病的人”为着眼点

现代医学对烈性传染病的控制主要是依靠公共卫生和疫苗，药物的作用是其次的。此次新冠状病毒感染目前也尚未发现有效的抗病毒药物。但是，因为近年来重症医学的快速发展，对重症患者的生命支持技术取得了长足的进步，为机体自身免疫系统清除病毒赢得了宝贵的时间，大大降低了烈性传染病的致死率。中医学也提出了“疫气”之说。如晚明时，吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”但是，由于历史上技术手段的问题，一直缺乏对病原学的深入认识。中医对瘟疫的治疗，并不关注这个病原如何，而是关注感染了这个病原后人体内的小环境发生了什么改变。修正这种人体环境的改变，就可以消除病毒生长繁殖的土壤，最终把病毒消灭或清除。所以，中医虽然没有条件去分离研究病毒，但是通过直接研究得病的人，也在中国历史上数百次的抗击瘟疫中取得了较好的治疗效果。所以，中医治疗是以“病的人”为着眼点，而不是过多关注致病的病毒。

本次新型冠状病毒感染的治疗，一方面，需要应用公共卫生方法来阻断疫情的传播，运用重症医学的生命支持技术来对症支持降低患者的死亡率；另一方面，也应该发挥中医通过调整患者的人体内环境来对抗病毒的优势。中药起效的途径与机体的免疫调整密切相关，有待医学家进一步揭示其内在的现代医学机理。本文仅就中医理论指导下，如何遣方用药做一探讨。

中医治疗要解决的三个问题

笔者认为此次新型冠状病毒感染肺炎的中医治疗，着重要解决三个问题：

呼吸困难：本病较普通流感厉害之处就在于这个新变异的冠状病毒可以导致自身免疫攻击自己的肺组织，引起呼吸衰竭。患者早期影像学可呈现多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变[2]。以前在SARS治疗中，由于SARS病毒导致机体免疫攻击更为剧烈，肺部纤维化严重，所以现代医学使用了大量的糖皮质激素来抑制自身免疫攻击，虽然治疗有效，也导致了许多并发症和后遗症，直至今天在医学界仍有争议。此次新型冠状病毒肺炎，目前卫健委颁布的诊疗指南上，只建议短期内（3-5天），常规剂量使用糖皮质激素

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。那么，如何调节免疫，成为治疗上最关键的环节所在。既要让机体免疫系统顺利完成对新型冠状病毒的清除，又要减少免疫系统对自身组织的攻击，通过中医方剂的配伍来解决这方面的问题当有用武之地。

舌苔厚腻：杂病重脉，温病重舌。对新冠肺炎中医四诊资料中，最有鉴别诊断价值的是舌苔厚腻。这是此次许多专家诊断“湿毒疫”的主要依据之一。因为湿邪易侵袭中焦脾胃，阻遏气机，故湿邪多有脾胃消化系统症状表现。根据笔者的临床经验，许多以湿邪为主的微生物感染，通过温脾化湿的治法，都有很好的临床效果，比如小儿支原体肺炎、真菌感染引起的脚癣等。祛除中焦脾胃寒湿、振奋脾胃阳气，也有增强机体免疫功能，最终清除病毒感染的作用。目前卫健委颁布的诊疗指南也推荐使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染

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。肠道益生菌在中医来看，就属于健脾祛湿药。

新冠状病毒感染患者的舌象（照片来源于网络）

发热不退：

发热是瘟疫疾病最常见、最主要的症状之一。

虽然部分轻症患者仅表现为低热，部分重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热，但是钟南山院士仍指出对于大多数患者来说发热是被感染患者最主要的症状。

据湖北医生传回的信息来看，确诊的新冠肺炎患者发病前常有反复的低热，没有明显的恶寒怕冷。

较重的患者可出现高热，发热多是下午开始逐步高热，发热前有寒战，但四肢不凉。

因湿邪粘腻，所以病情进展较缓慢，常以反复低热开始。

下午日哺时开始体温逐步增高，四肢不凉，也是太阴湿温的典型表现。

中医治疗发热，除了针刺放血等疗法外，就中药而言，没有类似西药的退烧药。

根据笔者临床经验，只有辨证用药才能治疗发热，而且热退后多数情况下疾病就基本告愈。

三、解决问题的三个古方：

这三点问题中，如何解决呼吸困难，也就是治疗新冠状病毒所致免疫性肺损害，是最主要的，也是评价中药是否能改变疾病预后的关键环节所在。对于自身免疫性肺损伤，笔者常用《伤寒论》中的麻黄升麻汤来治疗，只要辨证准确，疗效也常常出人意料。此次瘟疫所致的肺损伤，也可以考虑麻黄升麻汤，因仲景当年著书立说，也是为了治疗东汉末年瘟疫。

《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”就仲景给出的症状而言，主要有两类：一是呼吸道症状，“喉咽不利，唾脓血”；二是消化道症状“泄利不止”。在治疗上，方用麻黄升麻汤，共十四味药组成：麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜。麻黄、桂枝，解太阳之表；石膏、知母，清阳明之热；黄芩、芍药，清少阳之热；白术、干姜、茯苓、甘草，甘姜苓术汤，祛太阴寒湿；天冬、玉竹，填精补少阴，玉竹又为治少阴心衰之专药；升麻、黄芩、甘草、当归、芍药，治厥阴转出少阳；当归、芍药养肝之体；因下为泄利，上脉沉迟，用升麻托邪外出

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。由此可见，麻黄升麻汤六经同治，可用于治疗许多复杂重症，笔者用此方加减治疗间质性肺炎取得较好的疗效。此次新冠肺炎，既有肺部咳喘，又有明显胃肠症状，从方证相应来讲，也有使用麻黄升麻汤的指针。特别是本病在进展期、极期时，部分病例存在咳血

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。王玉光教授认为“并非热炽营血、迫血妄行，而是湿毒化热，湿邪困阻气机，热无出路，损伤肺络所致。”对此，我们也可以试用麻黄升麻汤来加减治疗。但是，笔者认为麻黄升麻汤原方对新冠病毒所致诸症尚不能完全吻合，如“手足厥逆”就与“四肢不凉”不符合，需要进一步加减。如何加减？这需要伤寒和温病汇通来看。笔者给出两个用于加减的方剂，意抛砖引玉，示人以法。一方为达原饮，一方为青蒿鳖甲汤，下面分述之。

达原饮是治疗瘟疫病舌苔厚腻的专方，专化中焦湿浊之气。此方出自《瘟疫论》：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”达原饮组成：槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。黄芩、芍药、甘草，出自黄芩汤，清解少阳；槟榔、厚朴、草果，化太阴湿浊，治“舌上苔如积粉”；知母滋阴清热，阳明之药，解太阴湿郁所化之热。对于服药后不能汗出热退者，用三消饮，即达原饮加柴胡、葛根、羌活以解表发汗。

青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》，用治“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者。”方药组成：青蒿、鳖甲、生地、丹皮、知母。从伤寒与温病汇通来看，反复的高热不退有深入营血分之机，不能仅仅从少阳、阳明经去考虑，需深入厥阴来治，从用药特点来看，青蒿鳖甲汤可针对厥阴热化之势，以青蒿、鳖甲入厥阴搜邪外出；生地、丹皮凉血分之热；知母滋阴清热，与生地相配取法大补阴煎，填精而潜阳。笔者使用青蒿鳖甲汤治疗感染引起的反复发热有很好的临床效果。此外，青蒿鳖甲汤也可用于间质性肺炎的患者。从厥阴来治，缓解免疫相关性炎症，改善肺纤维化。

以上三方在开太阳、温太阴、清少阳阳明、搜剃厥阴的基础上，最重要的一点是还兼顾到少阴阴液。《黄帝内经》中有云：“己亥终之气，其病温厉。”结合“五运六气”学说，己亥年终之客气为少阳相火，而庚子年为少阴君火司天，阳明燥金在泉，初之主气为厥阴风木，易“化火”、“化燥”，火燥之气易伤津液，用药上需要注意养阴凉血清热药的应用。

三方药物组成伤寒六经分类表

知母即入阳明，见白虎汤，也入少阴，见大补阴煎。

四、围绕“呼吸困难”，如何合方用药？

新冠状病毒所致免疫性肺损害是这个疾病致死的最主要原因。主要临床症状表现为干咳、进而出现呼吸困难，严重者可因严重的呼吸衰竭而死亡。病毒侵入人体后，免疫系统就会动员起来通过发热的方式来清除、杀灭病毒。发热时，巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞释放出大量的自由基，这些自由基很容易与细胞的蛋白、DNA反应，使细胞死亡，从而导致器官损害。人体发烧以后，病毒其实已不重要了，因为多数病毒已经被机体的免疫反应清除。这就是为什么有些患者病毒检测已经转阴还是会导致死亡，其根本原因就在于过激的免疫反应造成了器官损害，诸如呼吸衰竭、心衰、肝衰等，而导致死亡。所以，治疗的关键之一应该是如何调节过激的免疫反应。其中，如何治疗截断免疫性肺损害，是本病中、重症患者治疗成功与否的关键所在。前文已述患者的早期影像学即可呈现多发小斑片影及间质改变，可知病邪深入厥阴有致伏邪成巢之机。升麻、鳖甲是截断和治疗厥阴伏邪成巢的代表用药，鳖甲软坚养阴，除伏邪之根，升麻清热解毒，托邪外出；当归为活血药中特异性的抗炎药，同时改善组织微循环；甘草有拟皮质激素样作用，具有抗炎、免疫抑制作用。以上诸药合用，寓升麻鳖甲汤之意[5]。麻黄有拟肾上腺素样作用，解痉平喘，对于重症患者还有抗休克作用；石膏、知母、黄芩、芍药均有免疫抑制作用，石膏、黄芩又减轻炎症反应，知母又调节皮质激素节律；玉竹、天冬养阴填精，改善心肺微循环；苍术、草果化湿减轻炎症渗出，又该病部分患者有消化道症状，化湿类药可改善胃肠道环境，从太阴脾入手提高细胞免疫功能，清除外源性抗原。根据笔者的临床经验，中药配伍而产生的整体调节作用对免疫系统的紊乱有一定调节作用，可以促进人体自身恢复正常的免疫平衡。

根据上面所做的分析，笔者给出一个基础方：

生麻黄10克(先煎30分钟)升麻15克

当归15克知母15克

玉竹30克

黄芩15克白芍15克天门冬30克

青蒿30克鳖甲30克草果10克

厚朴15克

生石膏30克(先煎30分钟)

苍术30克甘草10克

方解：此方为麻黄升麻汤、达原饮、青蒿鳖甲汤合方而成。麻黄配石膏，清热宣肺平喘，见麻杏石甘汤用药法；石膏、知母，清阳明热，见白虎汤用药法；黄芩、白芍，清解少阳之热，见黄芩汤用药法；升麻、当归、鳖甲，搜剃厥阴之邪，见升麻鳖甲汤用药法；草果、厚朴、甘草，化太阴湿浊之邪，见达原饮用药法；青蒿、鳖甲，解厥阴之热，见青蒿鳖甲汤用药法；天冬、玉竹填精补少阴，玉竹又为治少阴心衰之专药。同道可在此基础上，加减应用，不必拘泥。

最后，特别需要说明的是：由于中医理论具有模糊性，此方只是笔者思考的一个“假说方”。需要在临床实践中验证疗效，并根据疗效观察，进一步调整方药，才会达到预期的临床疗效。在此，仅希望本文对一线战斗的中医工作者的中医治疗思路有所提示，并向所有一线工作的医务工作者们致以崇高的敬意！

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会．截至2月1日24时新型冠状病毒感染的肺炎疫情最新情况

［EB/OL］.[2020-02-01]．http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202002/d5c495da742f4739b7f99339c3bd032f.shtml

[2]国家卫生健康委员会．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）

［EB/OL］．[2020-01-22]．http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/470b128513fe46f086d79667db9f76a5.shtml

[3]王玉光，齐文升，马家驹，等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html

[4]吴雄志.吴述重订伤寒杂病论（上篇）[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2018:147-148.

[5]吴雄志.吴述温病研究·伏邪[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2017:85-86.

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