随着生活工作压力的增大，不孕不育已经成为了危害年轻人的第三大疾病，日益困扰着人们，受到传统观念的影响，很多家庭都想要孩子，于是就选择了当下流行的“试管婴儿”。由于对试管婴儿不是很了解，担心既花钱又浪费时间，也担心试管婴儿不成功。对病人而言是很大的打击，也困扰着施术的医生。那么如何提高试管婴儿的成功率，成为医患双方共同关心的问题。下面笔者就从患者角度入手，介绍一下那些情况帮你提高成功率。

1.选择医院，配合医生治疗

在决定做试管婴儿之前，要提前做好对医院的选择。据国家计划生育委员会公布，全国目前具有辅助生殖技术资质中心约300余家。起步于20世纪80年代的辅助生殖技术，2009年约为11万患者进行治疗，至2011年达20万例，几乎成倍增长。目前，国内体外受精-胚胎移植临床妊娠率平均在30%~50%。绝大多数具有妇产科的专业背景，不可非批准的不孕不育医院做试管婴儿手术，要去国家正式批准的试管婴儿机构的专业医院。既是到了正规的医疗机构，仍对医生持有怀疑态度。到处打听，找朋友或托熟人，搞得自己很累。主要是受现在新闻媒体对医疗阴暗面报道的影响，其实试管婴儿领域是医疗领域里面比较干净的，绝大多数医生还是站在患者的利益考虑。当然，有些医生因为沟通的方法比较简单，甚至有些粗暴伤害了患者的自尊。但是本意上这些医生都没有故意伤害患者的意图。因此，大家可以放心的把自己交给医生。越是配合医生的治疗，医生对你的了解也越多。你自己的感觉也会越好。

2.年龄及不孕史

年龄是试管婴儿技术成功与否的重要因素，国内外文献报道年龄在25～34岁成功率最高，可达到45%，≥35岁以后成功率在26%～30%，>35周岁成功率会下降，>40周岁成功率在20%左右，且活产率明显下降，而且对优生影响也较大。当超过45岁一般不能用自己的卵子做试管婴儿治疗，因为成功率极低，且胚胎的染色体易发生异常。IVF治疗中高龄人群流产率大大增加，早产、死胎也高于年轻孕妇。

年龄较大的原发不孕，子宫畸形严重的子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征患者。及严重少弱精、无精症患者睾丸得不到精子，或存在大量畸形精子者，卵子畸形或发育异常者等，在试管婴儿治疗中也是失败率较高组。

3.染色体

在一些原发不孕或有不良妊娠史的夫妇中，有部分夫妇染色体存在着正常变异型。这些带有染色体问题的夫妇，虽然可以通过试管婴儿技术受孕，但失败率和流产率较高。

4.调整心态，舒缓情绪

一般乐观的患者成功率会比悲观的患者成功率高。临床上经常会遇到非常紧张的患者，甚至在取卵前和移植前彻夜难眠，这一定会影响第二天的状态。另外，也有部分患者做试管婴儿后，从移植7天就开始用试条反复测试是否怀孕，心情可以理解，但是这也可影响到您的怀孕率。试管婴儿治疗虽然过程很长，费用很高，成功率也不是百分之百。但是你还是要相信自己能够成功的信心。

许多资料表明，患者的心理和精神状态是影响IVF治疗后成败的一个重要的因素。专家认为“夫妻同心”可提高试管婴儿成功率。心理压力较重的妇女，她的内分泌会受到影响，血管长期处在收缩状态，影响了子宫、卵巢局部的血流，而且神经系统的紧张会使一些神经介质释放出现异常，造成子宫、输卵管肌肉收缩紊乱，造成胚胎不能着床而导致治疗失败。所以解除心理压力，医患之间进行交流，夫妇双方互相体谅和鼓励是非常重要的。不孕妇女无论在平时工作中，还是在试管婴儿周期治疗中，保持心理平衡，乐观豁达，以免欲速则不达。人生中总会有很多困难等着我们去克服，经历了沧桑岁月才体会到人生的酸甜苦辣、喜怒哀乐，珍惜现在的生活就是为了明天做基础。放下紧张的包袱就像平时生活一样，这样你就向成功又迈进了一步。

5.胚胎质量差

反复IVF-ET失败的患者的胚胎质量一般较差。胚胎质量是保证试管婴儿成功率的关键，就像农民种庄稼一样，如果遇到假种子，这一年的收成就没有保证。好在科学家已经做出努力，对胚胎质量差的采用与子宫内膜细胞共培养（即联合培养）和线粒体移植的方法改善胚胎质量，联合培养细胞内线粒体数量减少，或其DNA结构变异导致卵子ATP能量产生不足，细胞分裂时非常倍染色体增多，影响胚胎发育质量和种植潜能。Cohen等曾用年轻妇女的卵细胞质注入年老或多次IVF-ET失败的患者的卵子内，明显改善了胚胎质量，提高了妊娠率。但是由于卵细胞质移植存在导致胚胎和胎儿线粒体嵌合，以及传播线粒体，用显微注射的方法将线粒体与制动后的精子一次性注入卵细胞浆内。目前已有多例健康胎儿出生。

6.胚胎选择

当精、卵出现问题，不受精或受精而不卵裂都不能完成胚胎移植，优秀的胚胎是成功的重要条件。在绝大多数的试管婴儿周期中，由于超促排卵，会产生多个胚胎。为提高活产率、减少多胎妊娠率，一般选择1～2个最好的胚胎进行移植。多余胚胎被冷冻保存。

胚胎选择对优化IVF的成功率是必要的。胚胎选择最常用的方法为形态学评估，但依据形态学筛选后适合移植的胚胎不超过总数的35%。另一种胚胎选择的方法为移植前的基因筛选（PGS），主要是针对有遗传疾病的患者。经典的PGS是取第3天胚胎中的一个细胞荧光原位杂交（FISH）进行染色体非整倍体分析，选择染色体为整倍体的胚胎进行移植。虽然PGS在近10年得到越来越多的应用，但最近的研究发现，PGS与常规IVF根据形态学选择胚胎相比，PGS的继续妊娠率降低。

7.子宫内环境

子宫内膜是胚胎着床的最主要场所。造成内膜的损伤、子宫肌腺症、子宫内膜炎、子宫内膜息肉或子宫内膜的其他病变都可能造成胚胎不能着床而影响成功率。若超排卵周期子宫内膜厚度少于7毫米，则进行试管婴儿时妊娠率低、流产率高，目前尚无可靠方法治疗。此外，子宫畸形虽不影响试管婴儿的妊娠率，但流产率及早产率高，活胎分娩率低，因此在进行试管婴儿前最好能进行矫正手术，这样才能改善妊娠预后，提高试管婴儿妊娠率。新的研究发现，子宫内膜会分泌一种特殊的糖分子，当这种糖分子缺乏时，受孕率会大大降低。相信在不久的将来，医学家会攻克这一难题，提高妊娠成功率。

8.胚胎与内膜融受性

与所有的胚胎被移植相比，任何一种胚胎选择的方法都能提高IVF刺激周期的活产率。不幸的是，所有选择胚胎的方法均不能做到100%地识别不可存活的胚胎。所以胚胎选择技术不仅不能提高活产率，而且还会降低IVF成功率。为追求最理想的IVF成功率而进行胚胎选择已走到尽头，没有必要再深入进行胚胎选择的研究。

最近的发展挑战了这个理念。因为在超促排卵后胚胎和子宫内膜发育的同步性和子宫内膜的容受性均未达最佳状态，所以胚胎进行冷冻后在非刺激周期进行移植，并不一定会导致妊娠机会的降低。因为更好的子宫内膜容受性平衡了胚胎冷冻的负面影响。目前已有很多研究发现在未接受促排卵的捐赠胚胎移植周期或因卵巢过度刺激风险大而放弃新鲜胚胎移植，行冷冻胚胎移植的周期中，反而有更高的妊娠率。究其原因，是促排卵的卵泡发育发生了一系列的变化，包括形态学及生物学上的变化，这些变化使子宫内膜与胚胎之间不同步，影响胚胎发育着床，这是IVF-ET失败的又一重要原因。影响子宫内膜接受能力除了E2及P外，还有许多卵巢多肽也参与着床及胚胎发育，如表皮生长因子（EGF）,转化生长因子（VEGF）等，对这些因子的深入研究，有利于了解胚胎着床机制，提高IVF-ET妊娠率。

上述这些结果均来源于“缓慢冷冻胚胎”进行胚胎冷冻保存的资料，玻璃化的应用有望达到更好的结果。玻璃化冷冻比缓慢冷冻具有更好的溶解后胚胎存活率，胚胎可以在体外发育得更好。更重要的是，玻璃化冷冻技术使继续妊娠率得到显著提高。卵巢过度刺激的患者玻璃化冷冻后胚胎移植的继续妊娠率甚至显著高于新鲜胚胎移植。如果有更好地设计和更有力的资料来证实这些发现，胚胎选择的理念有必要重新进行评估。假设出现这样一种场景：所有的胚胎都进行冷冻保存，冻胚移植不会对妊娠率造成任何影响，甚至可能提高妊娠率。那么任何一种胚胎选择的方法，都不可能提高活产率。因此，胚胎冷冻，微刺激周期移植将成为潮流。

9.辅助孵化技术（AH）

透明带是包绕卵母细胞和胚胎的无细胞结构，在卵泡早期发展阶段产生，糖蛋白、糖类、透明带特异蛋白组成。在胚胎移植入子宫腔内之前需要从透明带中孵出，这是移植过程中最关键的一步。所谓AH是指通过显微操作技术利用化学、激光或切割的方法在透明带上做一个小的开口，帮助胚胎孵出，提高胚胎植入率和妊娠率。目前研究使用的孵出方法大体分为透明带打孔、透明带薄化、透明带去除。而最近，激光辅助系统因其具有快速、准确等特点被用于AH，但是激光法是否会因其热效应而影响胚胎发育有待于进一步研究。在IVF中，透明带的增厚可能与基础FSH水平、排卵前的雌激素水平相关联，而且在体外培养的过程中或冷冻后也会发生透明带逐渐变硬。因此，对于预后不良的患者、年纪较大的女性（>39岁）、胚胎呈现明显的透明带增厚变硬者及FSH基础值升高者采用辅助孵化，通过最新试管婴儿技术可以提高胚胎种植率。

10.黄体支持

黄体支持作为IVF必不可少的步骤。目前，黄体支持无统一、固定模式，国际上较多研究讨论黄体支持治疗的药物种类、给药方式、药物剂量、联合用药与否等对妊娠结局的影响等，并未达成一致。

传统的黄体支持至孕1O～12周。然而从理论上来说，胎盘功能开始逐渐取代妊娠黄体的时间为孕6～7周，这一点可通过测定17羟孕酮(17hydroxyprogesterone)来证实，已证实卵巢黄体分泌的孕酮为17cx羟孕酮，而胎盘滋养层细胞则分泌孕酮，孕6周起血中17cx羟孕酮含量己明显下降，而以孕酮为主，表明孕6周起胎盘产生的孕酮已成为体内孕激素主要来源，这时停用黄体支持完全有其理论基础，现代观点是补充孕酮截止于移植后4周并不增加流产率，因此IvF-ET后的黄体支持可缩短至孕6周。到底如何使用，应该根据患者的促排卵方案、E2水平、卵泡数、年龄等因素综合评估，制定个体化的方案。尽量减少不必要的药物干预，在确保妊娠率、分娩率的前提下缩短时间，减少药物种类及剂量，做到更安全、有效是我们的目标。

黄体酮针剂价格低廉、安全性好，属传统老药，但使用不便，容易出现肿痛、硬结甚至感染，影响吸收。黄体酮胶囊阴道用药避免了肌肉注射的弊端，但价格较高，部分国人对阴道用药仍有顾虑。口服药物接受性较好，疗效稳定，阴道出血率低，对体外受精孕妇也有心理安慰作用，但部分妇女使用后可能发生胃肠道不适反应，且目前无法测定其产生的孕酮水平。黄体酮针剂、黄体酮胶囊及地屈孕酮各有利弊，依据患者的具体情况个体化用药可能更具临床价值。

作者：

空军军医大学唐都医院

闵保华

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