脐血气分析在产科临床中的应用（二）

韩欢应豪

作者单位：200040上海，同济大学附属第一妇婴保健院

通信作者：应豪，Email：stephenying2011@126.com

（本文分为两部分推送，此为第二部分，第一部分：

专家笔谈｜脐血气分析在产科临床中的应用（一）

三、脐血气分析的影响因素

脐血气分析反映的是胎儿出生时的酸碱代谢状态，因此，妊娠分娩过程中凡影响母儿血液循环和气体交换的因素都可导致脐血气分析结果变化。

1.母体因素：Andreani等[11]对多种常见的产科疾病，包括子痫前期、胎盘早剥、绒毛膜炎、早产/胎膜早破等进行研究并行回归分析，结果显示胎盘早剥（OR=7.3，95%CI：2.9~18.8）、胎儿窘迫（OR=12.0，95%CI：4.9~18.3）、胎盘血管病变（OR=2.8，95%CI：1.2~6.8）为早产儿脐动脉血酸中毒的独立高危因素。Sabol和Caughey[12]的研究显示，若母体合并羊水粪染、胎盘早剥、子痫前期，5minApgar正常的新生儿发生酸中毒（pH值≤

7.10）的比例增加。在诸多母体因素中，胎盘早剥因直接导致血流动力学改变而被密切关注，Yamada等[13]的研究显示，107例脑瘫患儿中28例（26%）由胎盘早剥导致，其中22例孕妇由于不适至医院就诊，其新生儿脐动脉血pH值平均为6.728±0.164，此22例孕妇中1例合并妊娠期高血压疾病，4例合并妊娠期蛋白尿。

2.胎儿因素：新生儿脐动脉血气研究协作组对2008年3月至2009年9月6家医院20605例

1minApgar评分≥8分且无畸形的活产婴儿进行研究，发现初产妇新生儿的脐动脉血pH值和BE值较经产妇新生儿低，但进一步研究发现，第3、4产新生儿的BE值较第2产新生儿反而偏高，这可能与第2产后产程时间缩短有关；在单双胎方面，协作组的研究认为单胎新生儿的BE值较双胎新生儿偏低[14]；但国内其他研究则认为单胎与双胎脐动脉血pH值差异无统计学意义[15]。造成这一差异的原因可能是由于前一研究双胎早产儿所占比例高（71%，248/348），而早产儿与足月儿自身存在一些差异，而后一研究双胎纳入的数量较少。此外，胎儿的出生体重、孕周、宫内生长状况也都与脐血气分析值有关。协作组的研究认为早产儿的pH值、BE和氧分压值显著高于足月儿，过期产儿最低，差异均有统计学意义[14]，考虑可能随着孕周的增加，胎儿的新陈代谢及氧耗逐渐增加所致。有研究对1336例妊娠37~43周分娩的新生儿进行分析发现，随着孕周从37~38周增加至41~43周，脐动脉血pH值从7.262±0.069下降至7.237±0.066（P＜0.05）[16]。出生体重由于与孕周有一定相关性，故与孕周的变化趋势相同，低出生体重儿的pH值和BE值较正常体重儿、巨大儿高；就胎儿宫内状况而言，小于胎龄儿的脐动脉血pH值和BE值分别为7.18±0.10和（－7.99±3.11）mmol/L，适于胎龄儿、大于胎龄儿的脐动脉血pH值均为7.20±0.10，BE值分别为（－7.64±3.42）和（－7.65±3.14）mmol/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）[14]，这一结果可能与小于胎龄儿多存在慢性宫内缺氧或基础疾病有关。

3.分娩因素：黎小兰等[15]的研究显示，剖宫产组的脐动脉血pH值、BE值明显高于自然分娩组及产钳助产组，而产钳助产组低于自然分娩组（P＜

0.05）。Prior和Kumar[17]将研究对象细分为因胎儿因素行助产分娩组、因第二产程延长行助产分娩组、因胎儿因素行剖宫产组、自然分娩组等，研究结果显示因胎儿因素行助产分娩组新生儿出生情况最差（其中47.3%新生儿pH值＜7.20，33.6%BE≤8mmol/L），自然分娩组新生儿pH值＜7.20及BE≤8mmol/L的发生率也相对较高（35.3%、30.7%），而因第二产程延长行助产分娩组的新生儿pH值＜7.20的发生率与因胎儿因素行剖宫产组均较低（26.1%与25.0%），差异无统计学意义。Murphy等[18]比较了连续使用2项阴道助产技术与仅使用单项助产技术分娩后的新生儿脐动脉血气分析指标，发现前者pH值＜7.10的比例明显增加（13.8%与5.0%，aOR=3.3，95%CI：1.7~6.2）。自然分娩、剖宫产及产钳助产对脐血气分析值的影响机制尚不清楚，可能与产程及分娩压迫程度、分娩前的胎儿状况有关。

除分娩方式外，足月儿分娩前的胎心监护也可能对脐血气分析值有预测作用，Cahill等[19]指出，若分娩前半小时出现由美国国家儿童健康与人类发展研究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment，NICHD）定义的以下4种类型胎心监护曲线，需高度警惕新生儿酸中毒（pH值≤7.10），如频发晚期减速（aOR=2.07，95%CI：1.00~4.29)、频发延长减速（aOR=2.57，95%CI：1.19~5.53）、频发变异减速（aOR=1.83，95%CI：1.09~3.10）、基线偏快（aOR=2.16，95%CI：1.22~3.83）。关于产时胎心监护与胎儿酸中毒的关系，国内研究也发现，与单纯型可变减速、无减速相比，产程中出现复杂型可变减速新生儿脐动脉血pH值（7.21±0.07）显著低于单纯型组（7.25±0.09）和无减速组（7.26±0.06），差异均有统计学意义[20]。鉴于分娩方式、产程、产时监护均对脐血气分析值有影响，产科医生对产时监护异常的及时识别、终止妊娠时机的正确判断、助产技术的合理选择显得尤为重要。

4.操作因素：胎儿娩出后脐血采样时血管的选择可影响脐血气分析值，操作时最好同时采集脐动脉血及脐静脉血，若条件不允许则首选脐动脉血。脐动脉血pH值较脐静脉血一般偏低，两者之间的差异也有诊断意义。脐动脉血异常时脐静脉血可正常，两者差异越大，代表急性缺氧的可能越大，可能由脐带压迫引起；两者差异越小，慢性缺氧的可能性越大，或与因胎盘功能不足有关[21]。若脐动脉血气标本缺失，脐静脉血气标本可协助判断。Swanson等[22]研究显示随着脐静脉血pH值界值从≥

7.22到≥7.07，脐动脉血pH值＜7.0的风险从＜

1%上升至50%，随着脐静脉血BE界值从≥

－7.0mmol/L到≥－11.3mmol/L，脐动脉血pH值＜7.0的风险从＜1%上升至50%。

取样前是否钳夹脐带也与脐动脉血气分析值相关，从足月新生儿娩出后90s内未钳夹的脐带抽取动静脉血气标本，取完立即钳夹脐带，在钳夹的两把血管钳之间再次抽样，则钳夹后的脐动脉血BE值显著下降[23]。此外，由于气体弥散和代谢，脐带钳夹的时间也与脐血气分析值相关。对于足月儿和有活力的早产儿，美国妇产科医师学会推荐新生儿断脐应延迟至娩出后至少30~60s。当子宫收缩时，为保证重要脏器血液供应，胎儿血液循环中周围脏器及非重要脏器均处于低灌注状态，胎儿外周组织酸性代谢，当新生儿开始呼吸使外周组织灌注充足时，外周组织酸性代谢产物释放到血液，延迟断脐会导致脐动脉血pH和BE值降低[24]。有研究显示足月儿娩出后30s内断脐与娩出后45~180s内断脐相比，脐血气分析主要指标比较差异均有统计学意义，早断脐组的脐血pH值和BE明显低于晚断脐组[25]。但也存在不同的研究结果，DePaco等[26]比较了足月新生儿娩出后10s内断脐与娩出后2min断脐的脐动脉血、静脉血血气分析各项参数，结果显示两者无明显变化。这一差异可能与延迟断脐时间点的选择有关，前者选择在脐血管自然搏动停止时断脐。

胎儿娩出后应立即抽取脐动脉血送检[2]。置于冰块送到实验室或立即在产房检测，冰块可保持pH值和BE值稳定60min，若延迟采样，也不应超过90min。pH值随着采样时间的推迟而降低，30min后降低0.05，60min后降低0.087，90min后降低0.112。若不及时检测，可能无法反映胎儿的实际缺氧情况。

四、脐血气分析的价值

1.用于新生儿窒息的诊断及严重程度评估：新生儿窒息可导致血流动力学变化，易合并多脏器功能损伤，引发严重并发症。脐血气分析反映的是胎儿有无缺氧、酸中毒及其严重程度，是评价新生儿出生时状态的客观指标，因此，不仅被应用于新生儿窒息的诊断，同时也被用于评估其严重程度。国内大样本多中心研究显示，酸中毒的严重程度与脏器损伤的发生率密切相关，随着脐动脉血从pH值≥

7.25逐渐下降至7.00以下，脏器损伤率从0.39%上升至13.62%；脐动脉血BE值≥－10mmol/L逐渐下降至＜－20mmol/L，脏器损伤率从1.24%上升至9.05%[9]。Sabol和Caughey[12]的研究也指出，脐动脉血pH值≤7.0与呼吸窘迫综合征的发生及新生儿转入重症监护病房相关，而BE≤－12mmol/L

与新生儿败血症的发生相关。2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组推荐采用不同pH界值评估窒息的严重程度[10]。此外，脐血气分析对指导复苏也有价值，有研究证实脐动脉血pH值＜7.1的新生儿较pH值＜7.3的新生儿发生低Apgar评分及需复苏操作的风险高5倍[27]。

长期以来，脑损伤一直是产科医师的痛点，也是新生儿科治疗的难点。Matsuda等[28]的研究显示，67.9%的脑瘫患儿脐动脉血pH值＜7.0，就诊脑瘫儿的脐血pH值为6.728±0.164[BE（－25±

5.4）mmol/L]，认为脐动脉血低pH值与脑瘫的发生有关。2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组将脐动脉血pH值＜7.0列入新生儿HIE的诊断标准[29]。另有研究对274例有围产期缺氧窘迫病史的足月新生儿进行研究，结果显示脐动脉血pH值≥7.2组足月新生儿颅内出血（intracranialhemorrhage，ICH）发生率为6.5%（4/62），pH值＞

7.0~＜7.2组发生率为24.6%（47/191），pH值＜7.0组发生率为47.6%（10/21），差异有统计学意义，提示脐血气分析对足月新生儿颅内出血有重要预测价值[30]。因此，脐血气分析对诊断新生儿HIE及预后判断有重要意义。

2.有利于产科质量管理与改进：妊娠、分娩是一个复杂的过程，受多种因素影响。对于产科医生而言，顺利的分娩过程、产程中的有效监护可降低新生儿窒息的发生，而新生儿脐血气值的集中分析有助于产科医生识别围产期高危因素，回顾分析产程中的不足，总结经验教训。新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组的研究发现，窒息多器官损害相关的高危因素多见产时因素，如急诊剖宫产和产程中的胎心监护异常，分析其可能原因为急诊剖宫产多由胎儿窘迫或母体并发症或合并症所致，容易导致胎儿缺氧；研究还发现窒息多器官损害组孕妇规律产检的比例仅为57.8%（134/232），明显低于无多器官损害组[89.8%（229/255）]，规律产前检查可以早期发现孕期异常，及时治疗及终止妊娠[31]。此外，有研究对自然分娩及产程中转剖宫产的患者分娩前30min~1h的胎心电子监护图进行回顾性分析发现，酸中毒组单位时间减速区面积高于非酸中毒组，对于临床上出现的“不确定”胎心监护曲线，可通过目测减速区帮助临床决断；研究同时发现酸中毒组减速持续时间比例为0.56±0.17，高于非酸中毒组，因此可以认为，如果分娩前1h减速持续时间达一半及以上，即使是轻度变异减速，由于留给胎儿调整酸碱平衡的时间太短，也可引起酸中毒的发生[32]。

3.避免医疗纠纷：新生儿窒息是医疗纠纷的最常见原因之一。药物、胎儿畸形等多种病因均可导致分娩后的胎儿抑制，出现类似窒息的临床表现，易被误诊为窒息，但实际上母儿通过胎盘之间的血气交换并未发生障碍，脐动脉血气也正常，与产程中医护人员采取的措施无任何关联[2]。目前尚存在一些误区，一旦发生脑瘫等并发症，常认为产科医生产时处理不当，而这一误区主要由于缺乏客观证据以证实非产时缺氧。2003年Hankins和Speer[33]提出诊断产时缺氧相关脑瘫必须包括脐动脉血代谢性酸中毒（pH值＜7.0及BE≥－12mmol/L）；脐动脉血气分析值正常代表无急性的产时缺氧，可帮助排除新生儿窒息的诊断，避免医疗纠纷。

综上所述，脐血气分析是反映胎儿出生时的代谢及酸碱平衡状态的客观依据，已被国内外各指南纳为新生儿窒息的诊断标准。识别脐血气分析的高危因素可以有针对性地预防新生儿窒息的发生，生后及时行脐血气分析并了解各项参数的变化有助于尽早发现并治疗新生儿窒息，减少伤残率、改善新生儿预后，同时也可帮助辨别产时不良事件成因与新生儿状况的关系，避免医疗纠纷。产科应用脐血气分析的临床价值不容小觑。

稿件编辑：高雪莲

微信编辑：傲云

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