国家结核病规划指南——儿童结核病管理（第

版）节选（上）

来源：中国循证儿科杂志

2016

作者：焦伟伟孙琳

肖婧李洁琼

申阿东

一、儿童结核病诊断现状

目前，关于儿童结核病诊断方法多见于专家意见，相关研究文献较少。

儿童结核病的诊断方法：①详细的询问病史，包括活动性结核病密切接触史和疑似症状等；②临床检查，包括生长评估等；③结核菌素皮肤试验

(PPD)

；④条件允许下行

线胸片检查；⑤尽可能获得病原学确诊的证据；⑥辅助检查，提示可能存在肺结核或者肺外结核病；⑦

HIV

检测。

儿童结核病以肺结核为主。尽管儿童结核病难以获得病原学证据，但仍应根据临床表现，采集呼吸道或非呼吸道标本进行镜检、培养，或者采用

WHO

推荐的分子生物学方法

XpertMTB/RIF)

进行检测。不推荐将试验性抗结核药物治疗是否有效作为儿童结核病的诊断方法。

儿童结核病的主要危险因素：①密切接触史，即在家庭或其他环境中与肺结核患者（尤其是与痰抗酸染色阳性或细菌培养阳性）密切接触者；②年龄

岁；③

HIV

感染；④严重营养不良。现有的儿童结核病诊断方法仍存在一定的局限性。所有的诊断方法，包括细菌培养和

PPD

在内，均易出现假阴性结果。

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1.XpertMTB/RIF

通过全自动化的实时定量

PCR

方法检测

DNA

，可在

内同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药情况，是目前受到较多关注的诊断方法。鉴于其在成人结核病临床评估中具有很好的应用价值，

WHO

2011

年出版了

XpertMTB/RIF

试验的使用指南，但在儿童结核病诊断中的研究数据太少。

儿童痰液标本的检测中，

XpertMTB/RIF

试验的敏感度和特异度远高于抗酸染色试验，但是敏感度仍然显著低于细菌培养或临床诊断。

XpertMTB/RIF

试验主要被推荐用于急需快速诊断的重症疾病患儿。需要指出的是，其阴性结果无法除外活动性结核病存在，仍需要根据临床资料进行综合诊断。

在疑似耐多药结核病或

HIV

感染的结核病患儿中优先采用

XpertMTB/RIF

试验进行初筛，不推荐使用抗酸染色法或细菌培养法。（强烈推荐，研究数据较少）

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在疑似结核病儿童中优先采用

XpertMTB/RIF

试验进行初筛，不推荐使用抗酸染色法或细菌培养法。（根据经济情况进行选择，研究数据较少）

对疑似肺外结核病儿童的非呼吸道标本（淋巴和其他组织）进行检测时，

XpertMTB/RIF

试验可以替代传统的抗酸染色、细菌培养和或组织病理学等常规诊断方法。（条件性推荐，研究数据较少）

对疑似结核性脑膜炎儿童的脑脊液进行检测时，优先采用

XpertMTB/RIF

试验进行初筛，而非抗酸染色和细菌培养。（在急需快速诊断结果的情况下强烈推荐，研究数据较少）

XpertMTB/RIF

试验对处理过或未处理的痰标本均适用：也适用于洗胃后或抽取的胃液标本。单次

XpertMTB/RIF

试验结果阴性的疑似结核病或疑似肺外结核病儿童应采用其他诊断方法进一步确诊；临床高度怀疑罹患肺结核或肺外结核病的儿童，即使

XpertMTB/RIF

试验阴性或者无法进行

XpertMTB/RIF

试验时，也应该进行抗结核治疗。当急需快速诊断结果时，在脑脊液送检量较少或者无法再抽取脑脊液的情况下，应优先采用

XpertMTB/RIF

试验进行初筛，而非细菌培养；如果脑脊液送检量足够，应采用离心法提高检出率。无论采用何种诊断方法，胸腔积液都是结核性胸膜炎病原学确诊的次选标本，胸膜活检组织为首选标本。

XpertMTB/RIF

试验在胸腔积液标本中的敏感度很低。胸腔积液

XpertMTB/RIF

试验阳性，就要进行结核性胸膜炎的抗结核治疗；如果阴性结果，应采用其他诊断方法进一步确诊。由于目前尚无

XpertMTB/RIF

试验在粪、尿和血液标本中诊断的数据，因此不适用于上述标本的检测。

血液相关诊断试验

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IGRAs

的原理为通过体外试验，检测机体对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫应答。由于

IGRAs

BCG

接种的影响，因此与

PPD

相比，特异度更高。

IGRAs

在结核病高发国家的儿童中的诊断研究数据较少、质量较低且结论不一，缺乏婴幼儿和小年龄儿童的研究数据。

PPD-

IGRAs

阳性结果仅能提示结核感染的存在，而无法明确诊断活动性结核病。

IGRAs

阴性结果也无法除外活动性结核病的存在。在资源匮乏的地区，

IGRAs

成本较高且操作复杂，在年幼儿童中的不确定率较高。

在中低收入国家，对儿童潜伏结核感染诊断时或对疑似结核病儿童进行诊断性检查时，不建议用

IGRAs

PPD

。（强烈推荐，研究数据较少）

在某些国家，一些商品化的血清学诊断方法也被用于结核病的诊断。无论在成人还是儿童中，该方法也不能用于结核病的诊断。

2011

WHO

出版的指南中，出台相关政策反对或阻止将商品化的血清学诊断方法用于中低收入国家，以及儿童群体中。

无论是否感染

HIV

病毒，商品化的血清学诊断方法都不适用于疑似肺结核或肺外结核病患儿的诊断。（强烈推荐，研究数据较少）

HIV

HIV

感染对于结核病以及艾滋病的控制具有非常重要的作用，除外

HIV

共感染的可能同样有助于活动性结核病的快速临床诊断。

考虑结核病或者已诊断结核病的所有患者（包括儿童）应常规检测

HIV

。（强烈推荐，研究数据较少）

HIV

检测应常规用于考虑活动性结核病的儿童或者艾滋病高发地区中具有

HIV

感染高风险的结核病儿童。

儿童结核病诊断推荐

4.1

详细的病史

包括活动性结核病接触史和结核病症状。

①接触史

具有与活动性结核病患者共同生活或学习的密切接触史。痰涂片阳性的结核病患者的传染性明显高于痰涂片阴性者。

岁活动性结核病患儿的主要暴露源即家庭内与其密切接触的成员。婴幼儿在家庭环境中暴露于结核病的风险更高。儿童通常在暴露和感染后的

年内发病，因此儿童结核病通常为近期接触。

以下几点对于活动性结核病儿童的诊断具有重要意义：①如果存在结核病的密切接触史，无论是否有临床症状的

0-4

岁儿童和存在临床症状的≥

岁儿童均应考虑是否存在结核病。②具有密切接触史的

HIV

感染儿童均应考虑是否存在结核病。③对于明确诊断的结核病患儿，应立即对其家庭中的传染源或尚未明确诊断的活动性结核病患者进行筛查和管理。④对于传染性结核病患儿，应对其接触过的儿童进行筛查。痰涂片阳性的肺结核患儿或者

线胸片提示的空洞型肺结核患儿（多见于年长儿或者青少年）均具有传染性。

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②症状

在多数情况下，结核病患儿表现为慢性、持续性症状，例如对肺炎进行抗生素治疗、对发热进行抗疟疾药物治疗和对营养不良的支持治疗时，症状持续≥

周无明显改善或仍未治愈。最常见症状包括：咳嗽、发热、纳差、体重减轻或营养不良、乏力和活动减少。

除了要询问是否存在体重减轻或营养不良外，如有可能，查看儿童的生长曲线表非常重要。不同类型的肺外结核病根据其不同的发病部位，往往还存在其他症状，例如肿大的淋巴结、背部肿胀和抽搐。

结核病症状诊断的特异度，取决于对该症状定义的精确程度。目前尚无用于诊断的症状临界值，如症状持续时间等。在重症结核病和预后较差的高危人群，如婴幼儿、

HIV

感染儿童和重症营养不良儿童中，以特定症状为标准时诊断的敏感度和特异度均较低。

4.2

临床检查

在临床检查（包括生长评估）中，尚无特异症状和体征可以准确提示肺结核存在。某些体征虽然不常见，但仍高度提示肺外结核病的存在。某些症状虽然缺乏特异度，但在结核病诊断中仍具有一定的辅助价值。

高度提示肺外结核病的生理指标：①驼背，尤其是近期发生的，可能为脊柱结核所致；②无痛性的颈部肿大淋巴结，伴或不伴有瘘管。

提示需要进一步检查以排除肺外结核病的生理指标：①抗生素治疗无效的脑膜炎，伴有亚急性发作和或颅内压升高；②胸腔积液；③心包积液；④腹腔积液导致的腹部膨隆；⑤无痛性的肿大淋巴结，不伴有瘘管；⑥无痛性的肿大关节。

如患儿接受营养治疗或补充营养后体重仍未增加，或者体重继续降低，应考虑是否存在慢性病，如结核病。

4.3PPD

PPD

阳性提示现在或过去感染了结核分枝杆菌，并不一定意味着活动性结核病的存在。

PPD

主要检测机体的免疫应答，而不是病原体的存在与否。在疑似结核病儿童中，尤其是在无结核病密切接触史的情况下可作为有效的诊断方法。

PPD

与其他诊断方法相结合，可用于具有活动性结核病症状和体征儿童的辅助诊断。

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PPD

的方法较多，推荐使用结核菌素皮内注射法。采用

个结核菌单位

(TU)

的结核菌纯化蛋白衍生物

(PPD-S)

的结核菌

PPDRT23

，两者在结核分枝杆菌感染儿童中的反应相似。

以下结果可判断为阳性：免疫抑制儿童（包括

HIV

阳性和严重营养不良，即临床存在消瘦或恶性营养不良病）硬结直径

>5mm

BCG

接种或未接种的其他儿童硬结直径

>10mm

PPD

阴性不能除外结核分枝杆菌感染或者排除结核病诊断。

4.4

尽可能进行病原学确诊

从疑似病变部位取得的任何合格标本均应进行镜检和细菌培养（在肺外结核病患者中应尽可能行组织病理学检查）。合格的临床标本包括痰（咳痰或诱导痰）、胃部抽出物和根据病变部位所取的标本（如淋巴结活检组织）。

由于结核病儿童细菌载量低，因此相较于抗酸染色法，结核分枝杆菌培养的阳性率更高。细菌培养可区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，并可进行药物敏感性检测。病原学诊断在以下儿童中具有重要意义：①疑似耐药结核病患儿；②

HIV

感染患儿；③复杂或重症结核病患儿；④诊断不明的患儿；⑤具有抗结核治疗史的患儿。

值得注意的是，年长儿童和青少年的结核病类型与成人相似，且细菌载量较高，痰标本容易获取且抗酸染色阳性率高。

4.5HIV

考虑结核病或已诊断结核病的所有患者（包括儿童）均应常规检测

HIV

4.6

疑似肺结核和肺外结核病的相关检查

①疑似肺结核

线胸片（正侧位图）在儿童结核病诊断中具有一定的价值。大多数情况下，肺结核患儿可出现结核病相应的胸部影像学改变；其中最常见的影像学改变为肺部持续性阴影以及肿大的肺门或隆突下淋巴结。

HIV

阴性儿童中出现肺部粟粒性阴影高度提示结核病存在。青少年结核病患者的影像学改变与成人类似，最常见的表现为大量胸腔积液和肺尖段的空洞形成。

②疑似肺外结核病

显示，以下方法可用于常见类型肺外结核病的诊断，确诊需要根据组织学或其他特定检查。

注：如有可能，所有体液标本（脑脊液、胸腔积液、腹水、关节积液、心包积液）均应进行生化检查（蛋白和葡萄糖含量检测）、细胞计数、抗酸染色和结核分枝杆菌培养。

③其他检查方法

不建议将胸部

和支气管镜用于儿童结核病的常规检查。

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【未完待续】

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