本文选自《中国医药导报》

2017年2月第14卷第6期

产后出血（PPH）是指胎儿娩出24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL，约占孕产妇死亡的1/4，居我国产妇死亡原因首位。短时间内大量出血除了可以导致产后贫血、感染、切口愈合不良等并发症外，严重者威胁到母胎生命。分娩过程受到多种因素干扰，缓慢、少量出血易被忽视，导致失血量估计不足，甚至并发难治性PPH。因此，实际PPH的发病率更高，70%～75%的PPH是由宫缩乏力导致的，但引起宫缩乏力的具体因素繁杂而不确定性。高危的剖宫产术后出血患者通常可以得到及时的救治，而顺产产妇往往被忽视，更容易造成难治性PPH。本文通过回顾性统计研究对引起PPH的高危因素进行评分，探讨预测、防治PPH的方法，以期减少出血量及降低发病率。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2014年1月～2015年12月在苏州市立医院（以下简称“我院”）产检并顺产的103例PPH患者为研究组，并抽取同期分娩非PPH的105例孕妇为对照组，进行产前、产时、产后预测评分（PPH量以称重法计算为主，辅以面积法）。所纳入的研究对象均经本人同意，并经我院伦理委员会审核通过。

1.2PPH预测评分标准

0分项：年龄16～35岁，经产妇，足月妊娠，无人工流产史，产检≥6次，血小板≥80×109/L，宫高<32cm，第一、二、三产程正常；1分项：年龄≥35岁，人工流产1～2次，产检3～5次，宫高≥33cm，初产妇，延期妊娠（孕龄41～＜42周），瘢痕子宫，妊娠期高血压（轻度），妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫肌瘤，血小板＜80×109/L，边缘性前置胎盘，多胎妊娠，巨大儿，引产1d，产程延长，会阴切开，软产道损伤，胎盘粘连，手剥胎盘，宫缩乏力；2分项：人工流产≥3次，产检1～2次，宫高≥35cm，血小板＜50×109/L，轻度胎盘早剥，过期妊娠（孕龄≥42周），妊娠期高血压（重度），低置胎盘，多胎妊娠，引产2～3d；3分项：产检0次，宫高≥40cm，血小板＜20×109/L，伴凝血功能异常，胎盘植入，引产≥3d，产钳助产。总分≤5分为低危患者，＞5分为高危患者。

1.3统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，方差齐采用两独立样本t检验，方差不齐则采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，相关性采用Spearman相关分析，采用Logistic回归分析多个变量与PPH的关系，并计算ROC曲线下面积，根据留一法交叉验证策略评价多指标联合预测PPH的效果，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组研究对象一般情况比较

两组研究对象的年龄和产次比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组的孕龄和新生儿体重均明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2研究组PPH预测评分与各阶段出血量的相关性

研究组PPH预测评分与分娩中出血、分娩后2h出血、分娩后24h出血的r值分别为0.67、0.71、0.76，差异有高度统计学意义（P<0.01）

。见表2。

2.3PPH的单因素分析结果

两组的产程异常、胎盘粘连、胎盘残留、宫缩乏力、会阴切开、手取胎盘、产钳助产、巨大儿比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4PPH的多因素分析结果

多因素Logistic逐步回归获得的模型包括6个最优因素：

产程异常、会阴切开、产钳助产、巨大儿、手取胎盘、宫缩乏力，这6个因素均是PPH的高危因素

差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。6个高危因素联合评分绘制ROC曲线（表5），评分曲线下的面积为0.907，敏感性和特异性最佳临界值分别为82.1%和76.3%（图1）。

PPH目前仍是导致孕产妇死亡的首要原因，顺产的产妇由于重视不足，最容易被忽视并发生PPH，同时也是能够得到较好预防、减少PPH发生的病例。本研究致力于对顺产PPH的高危因素进行评估、预测，并采取防治措施，从而降低PPH的发生率。荷兰学者VanStralen通过对2406784进行回顾性研究发现，PPH的发病率从4.1%提升到6.4%，其中手取胎盘与PPH相关（OR=29.3，95%CI：28.8～9.8）。本研究也证实了这一点（OR=2.674，95%CI：0.617～11.583），

手取胎盘本身不会导致PPH，但这类患者常有人工流产史、保胎史、胎盘粘连或植入等PPH的高危因素。

胎盘残留也通常是在PPH发生之后才得以诊断，这就要求我们对胎盘残留的早期诊断足够重视。

贫血是PPH的重要危险因素，血红蛋白每增加1g/dL，PPH的OR值为0.86（95%CI：0.78～0.90）。Owiredu等的研究表明，PPH组分娩前的血红蛋白明显低于对照组，中到重度贫血患者的PPH风险是无贫血产妇的三倍，其可能与贫血孕妇子宫供血不足、收缩能力差有关。Choe等调查了65479名产妇，发现低收入群体PPH和子痫前期的发病率明显高于高收入人群，可能与整个孕期的营养、保健差异有关。子痫前期患者在分娩前和分娩中的出血风险均明显高于对照组，OR值分别为1.5和1.2。本研究并未发现贫血、妊娠期高血压是PPH的高危因素，这可能与本研究的样本量小有关。

宫缩乏力是导致PPH的最常见原因，临床上常常将不明原因的PPH归因于宫缩乏力，事实上巨大儿、羊水过多、多胎妊娠、产程异常、贫血等均可引起宫缩乏力，造成PPH。既往多次刮宫容易导致子宫内膜受损，引起子宫内膜炎症，胎盘粘连、植入，胎盘剥离困难，子宫壁肌层血窦短时间无法关闭而引起大出血。Sosa等的研究表明，会阴切开是PPH危险因素，本研究同样证实这一观点，同时还发现，会阴切开患者的胎儿体重、产程时间明显高于未切开患者，差异有统计学意义（P<0.05），而会阴切开可以明显缩短第二产程，据此推测，

胎儿体重大、产程时间延长所导致的宫缩乏力是引起会阴切开患者PPH的直接原因。

孕期、待产及分娩中的综合评估、防治是减少PPH的重要措施。目前较多研究表明，预测评分法对PPH的预测具有较高的临床价值，但各个研究所采用的预测方法不尽相同。本研究运用Logistic分析PPH的相关因素，并对高危因素量化评分，发现PPH组分娩时、产后2h和产后24h的出血量与围生期评分具有相关性（r=0.67、0.71、0.76）。

单因素筛查发现产程异常、会阴切开、产钳助产、胎盘粘连、胎盘残留、手取胎盘、宫缩乏力、巨大儿是PPH的高危因素（P<0.05）。

采用ROC曲线评价模型的预测能力，综合量化评分对PPH预测的敏感性和特异性最佳临界值分别为82.1%和76.3%。但低评分孕妇并非绝对无PPH的风险，本研究组中仍有3例评分为0者发生PPH，因此除对高危产妇高度警惕外，对低危产妇也要足够重视。

综上所述，阴道分娩的产妇需要综合评估，在预测评分的同时给予防治措施，

PPH的防治关键在于早期及时有效的评估，筛选出高危人群并进行针对性的预防，可降低PPH的发生率和孕产妇死亡，开展预测评分同时并实施防治PPH的措施，可提高预测评分的价值。

本研究所建立的多因素Logistic回归模型具有一定的实用性，能够为阴道分娩PPH的防治提供理论依据，尽量减少PPH的发生及降低孕产妇病死率。

李鹏飞

黄秀媚

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