剖宫产手术指征是指

不能经阴道分娩

或不宜经阴道分娩的病理或生理状态

到底哪些情况下需要剖宫产？

手术过程中又有哪些要点？

剖宫产手术指征

胎儿窘迫

指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

头盆不称

绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

瘢痕子宫

2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。

胎位异常

胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g者）及足先露。

前置胎盘及前置血管

胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

双胎或多胎妊娠

第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术

脐带脱垂

胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

胎盘早剥

胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

孕妇存在严重合并症和并发症

如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

妊娠巨大儿者

妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250g者。

孕妇要求的剖宫产

美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

产道畸形

如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。

外阴疾病

如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

生殖道严重的感染性疾病

如严重的淋病、尖锐湿疣等。

妊娠合并肿瘤

如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

子宫下段式剖宫产术手术操作步骤

腹壁切口

自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

切开子宫膀胱反折腹膜

进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214)。

提起反折腹膜，沿虚线切开

切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合。然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显露子宫下段。

切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合

游离膀胱

分离膀胱的矢状剖面图

切开子宫下段

牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219)。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿)，至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221)。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222)，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223)。

先作一小切口，刺破胎膜

子宫下段切开部位示意图

向左侧延长切口

弧形切开，避免损伤两旁大血管

伸入手指顺纤维方向轻轻分开

扩大伤口示意

胎儿娩出

伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法。

用手托带儿头

胎儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出，必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术。

用产钳的一叶带出儿头

产钳夹取儿头

如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

胎儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20U。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合。

环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层

子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230)。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

连续缝合切口外层

缝合腹膜反折

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