本文选自《中华生殖与避孕杂志》2017年10月第37卷第10期

产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL,剖宫产时超过1000mL。产后出血多发生在分娩后2h内,病情凶险,是分娩期的严重并发症,高居孕产妇四大死亡原因之首,全球高达1/4的孕产妇死亡PPH。欧美等国已开展了多项PPH发病率和危险因素的大样本、多中心研究,而我国此类研究较少,相关资料不足。本研究在上海市建立了前瞻性、大样本的孕产妇队列,以了解上海市孕产妇阴道分娩PPH的发生情况,并探讨PPH量的影响因素。

01资料和方法

1.1对象

2015年6月—2016年12月期间在复旦大学附属妇产科医院(三甲)、复旦大学附属中山医院青浦分院(三甲)、上海市第一人民医院(三甲)和浦东新区妇幼保健院(二甲)首次建卡产检并经阴道分娩的孕产妇。本研究获得了上海市计划生育科学研究所以及所有参加研究医院的伦理委员会批准。

1.2方法

2015年6月—2016年5月期间在研究点首次建卡产检(孕12~16周)的孕妇进入研究队列,收集其户籍、年龄、身高、体质量、生育史、孕前末次月经等基本信息,以及红细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、D二聚体水平等初检资料。对进入研究队列的孕妇随访至分娩,收集阴道分娩产妇的分娩孕周、分娩方式、产后出血量(mL)、母体产科并发症、母体内科合并症等分娩资料,以及新生儿性别、新生儿出生体质量和身长、新生儿并发症等新生儿资料。根据我国《产后出血预防与处理指南》(2014年版),阴道分娩24h内出血量>500mL定义为产后出血。将红细胞计数[<3.5×1012/L、(3.5~5.0)×1012/L、>5.0×1012/L]、血红蛋白含量[<110g/L、(110~150)g/L、>150g/L]、血小板计数[<100×109/L、(100~300)×109/L、>300×109/L]和D二聚体(≤0.2mg/L、>0.2mg/L)含量以其临床参考值范围为界分组,新生儿出生体质量以其正常参考值范围(2500~3999g)为界分为3组,其中<2500g为低出生体质量组,≥4000g为巨大儿组。

1.3统计学分析

采用EpiData3.0建立数据库,用SPSS20.0软件进行逻辑检查和统计分析。统计方法采用独立样本t检验或方差分析,两两比较采用LSD法,用多元线性回归分析探讨产后出血量的影响因素,年龄、孕前体质量指数(BMI)和新生儿出生体质量以哑变量的形式纳入分析。统计学检验均采用双侧检验,检验水准a=0.05,即P≤0.05表示差异有统计学意义。

02结果

2.1产后出血发生的总体水平

本研究共纳入研究对象8950名,由于部分孕妇到其他医院或回原籍分娩,本研究孕妇总随访率约60%,随访了5364名在调查医院建卡并分娩的孕产妇。

其中阴道分娩者3495例,占整个队列的65.16%。阴道分娩PPH53例(1.5%,53/3495),平均PPH量为(255.6±156.4)mL。

阴道分娩孕产妇年龄在18~46岁,平均(28.3±4.7)岁,孕前BMI范围为14.7~39.8kg/m2,平均为(20.1±3.6)kg/m2。41.2%的孕妇为上海市户籍,其次为安徽籍,占15.5%。

2.2不同特征孕产妇PPH发生情况

由表1可知,不同年龄组对象的PPH量不同,

年龄≤24岁组的孕妇PPH量最多,为(276.8±238.8)mL,高于25~29岁组、30~34岁组、≥35岁组,差异有统计学意义(P=0.026)；

年龄在25~29岁之间的妇女PPH量最少,平均(250.6±100.8)mL。随着孕前BMI的升高,PPH量有上升趋势,但组间差异无统计学意义。单因素分析未见医院级别、孕次和产次与PPH量之间的关联。

2.3初次产检血液学指标与PPH量的关系

由表2可见,

血红蛋白含量<110g/L的孕妇PPH量平均为(284.7±262.7)mL,高于110~150g/L组和>150g/L组,差异有统计学意义(P=0.001)

。红细胞计数、血小板计数和D二聚体含量的不同组别之间PPH量无统计学差异(P>0.05)。

2.4妊娠合并症及新生儿出生体质量与PPH量的关系

合并前置胎盘的孕妇平均PPH量[(371.4±149.6)mL]较无此合并症的高,差异有统计学意义(P=0.05)。合并妊娠期高血压疾病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和胎膜早破与否的孕妇PPH量差异无统计学意义。

分娩巨大儿的产妇PPH量[(302.4±260.5)mL]比低出生体质量组和正常组平均高约50mL

,差异有统计学意义(P=0.000),详见表3。

2.5PPH量影响因素的多元线性回归分析

以PPH量(mL)为因变量,将研究点、年龄、孕前BMI、产次、红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数、D二聚体含量、子宫肌瘤、合并GDM、合并HDP、前置胎盘、分娩孕周、新生儿体质量作为自变量放入多元线性回归模型中作多因素分析,结果如表4所示。

在控制了潜在混杂因素后,在三甲医院分娩的产妇PPH量较二甲医院分娩者平均高近23mL,但无统计学差异(P>0.05);产次与PPH量呈负相关,即产次每增加1次,PPH量平均下降13.3mL;

合并HDP可使PPH量平均升高42.3mL;此外,分娩巨大儿可使PPH量平均升高22.3mL

03讨论

3.1PPH的发生水平

本研究结果显示上海市阴道分娩PPH发生率为1.5%。国内关于PPH的发病率研究较少。马俊莲等回顾了2013—2015年北京市延庆区医院PPH(≥500mL)的发生情况,4930名产妇中有6.0%发生PPH,其中阴道分娩PPH占比2.02%(100例)。文献检索未见国内有关PPH的前瞻性研究报道。

Fyfe等报道新西兰2006—2009年单胎初产妇阴道分娩PPH(≥1000mL)的发生率约为5.4%

。本研究结果显示,阴道分娩平均PPH量为(255.6±156.4)mL。该结果比王小新等报道的北京妇产医院2012—2013年2221名阴道分娩产妇PPH量[(268.7±99.2)mL]略低。

多元线性回归分析显示,在三甲医院分娩的产妇PPH量较二甲

医院分娩者平均高近23mL,这可能与三甲医院多为危重产妇,存在多种危险因素有关。

3.2年龄

医学上大多以35岁作为高龄孕产妇的年龄界限。国内外研究显示,年龄≥35岁产妇发生PPH的风险(OR值)是<35岁者的1.5~2.0倍。高龄孕产妇因生殖系统机能下降,且多伴有流产史、子宫手术史等,病理妊娠和妊娠期并发症的发生率显著升高,PPH的风险因此增大。有研究认为,年龄过小也会导致PPH的发生。

Betaman等研究了美国1995—2004年间PPH的发生情况,提示产妇年龄<20岁是宫缩乏力性PPH的独立危险因素

。本研究中,单因素分析时年龄≤24岁产妇的PPH量高于其他年龄组,但在多因素分析校正混杂后未见统计学差异;而多因素分析中年龄≥35岁的b为9.17,P=0.093,接近0.05的检验水准,提示年龄≥35岁可能与阴道分娩PPH有关,未达到统计检验水准可能与样本量较小有关。近年来,随着社会经济的发展、生育政策的转变和生育观念的改变,我国高龄孕妇的比例呈上升趋势。

2016年1月1日“全面二孩”政策实施,高龄产妇的人数已经出现短期较快增长,PPH风险可能大增,医疗机构应加强高龄孕产妇PPH的防治。同时应加强科普宣教,鼓励育龄妇女适时生育

3.3产次

本研究结果表明,

产次每增加1次,阴道分娩妇女PPH量平均减少13.3mL。

该结果与国内多数研究“多孕产次是PPH的危险因素”的结论相反。国内多为小样本、回顾性研究,单因素分析未能控制混杂因素,或多因素分析时控制的因素不全面,故其得出产次与PPH正相关的结论值得商榷。一项纳入11323名拉丁美洲孕产妇的队列研究显示,产次≥3次是阴道分娩PPH(≥500mL)的保护性因素(OR=0.75,95%CI=0.60~0.93),本研究的结果与之相似。初产妇的子宫肌纤维弹性较差,分娩时产程延长,行会阴切开术的几率增大,造成的生殖道伤口易导致PPH,而经产妇的分娩经历则有助于再次分娩。

3.4妊娠期高血压疾病(HDP)分析

HDP对阴道分娩PPH有显著影响,可使PPH量升高42.3mL。

HDP是妊娠期特有疾病,是造成孕产妇死亡的第二大原因,而死亡的首要原因即为PPH。HDP孕妇全身小动脉痉挛,子宫、胎盘血流量减少,容易发生胎盘早剥、早产;同时,HDP患者常伴有凝血机制障碍、子宫收缩乏力等。上述机制使HDP成为PPH的独立危险因素。

2011年,首都医科大学主持开展了覆盖全国14个省市、38家医院的HDP流行病学调查,112386名孕产妇中HDP的患病率为5.22%,其PPH发生率(6.44%)明显高于非HDP孕产妇(3.59%)

。因而,对于合并HDP的阴道分娩产妇应积极防范PPH。

3.5巨大儿

本研究提示,新生儿出生体质量与PPH的发生有关。

与分娩正常体质量儿相比,巨大儿可使阴道分娩PPH量升高约22.3mL。

巨大儿可增大PPH的风险已有共识,即巨大儿可通过影响子宫缩复、软产道撕裂伤、增加剖宫产率等导致PPH,其风险(OR)约为分娩正常体质量儿的2~3倍。调查显示,我国巨大儿的发生率仅在2006—2008年的3年间就从6.5%上升至10.3%。故而应重视孕期的营养指导和体质量监测,避免孕妇体质量过度增长,积极预防巨大儿和PPH的发生。本研究纳入的医院以教学医院为主,PPH发生率和出血量不一定能代表全市水平。

XIUMIUS

李鹏飞

黄秀媚

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