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第1242期

作者/

安东柱吉林省和龙县中医院

编辑/林凤⊙校对/许奇

偶然发现的奇效

作者/

安东柱

吉林省和龙县中医院

产后大便难是妇科常见病，前人常以养血润燥之法治疗本病。近几年来，笔者用桂枝汤加减治疗本病收到了满意的效果。

事出于偶然，有一次产后大便难的患者在治疗过程中，遇患外感。因其恶风、汗多、脉浮，故用桂枝汤加减，不期收到通便之效。其后每遇产后大便难的患者，试以桂枝汤加减，其效甚好。

桂枝汤调和营卫，可防止产后由于气血虚弱，腠理不固而自汗；再加当归10克养血通便；肛裂出血量多，加三七根5克（研末冲服）；体虚者，加人参、黄芪各10克。

病例介绍：

尹xx，27岁，农民，1981年12月17日诊。患者产后大汗淋漓已有月余，大便数日一次，艰涩难解，但腹无胀痛，饮食如常，面色萎黄，脉浮虚。治宜调和营卫，固表止汗，保津润肠。

予桂枝汤加炙黄芪、红参各10克。

三剂后，大汗止，大便亦通。

体会：

观察57例产后大便难的患者，未发现无汗者。可见出汗过多与大便难有关。产后大便难的根本原因是津少液枯，导致津少液枯的原因是汗出过多。因此治产后大便难，如仅执滋阴养血润燥一法，非其所宜；尚有调和营卫方法，值得重视。

延伸阅读

略论桂枝汤的补益中焦作用

作者/

张敏张雪亮

中国中医科学院中国医史文献研究所

桂枝汤被称为“群方之冠”“伤寒第一方”，在《伤寒论》中首现于太阳病篇，为太阳中风而设。多数医家认为，桂枝汤为解肌祛风、调和营卫之方，现代方剂学亦把其归入解表剂之列。然而对桂枝汤平补阴阳、建中补虚的作用普遍重视不足，轻视了张仲景疗疾以脾胃中焦为重、以“脾为后天之本”的本意。曹颖甫有言“桂枝汤直是一首补方”“为扶助脾阳之剂”，通过补益中焦从而达到滋营卫、扶正解表之作用。本文试从桂枝汤方义及其加味方讨论其补益中焦作用。

1桂枝汤方药解析与营卫

1.1桂枝汤方药解析

桂枝汤由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、红枣5味组成。桂枝汤以桂枝为主药，调动人体运化之功能，通过补中益气发挥调补阴阳气血津液的功用。《神农本草经》谓：“牧桂，味辛温……补中益气”；《本经疏证》谓：“桂枝应用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”综上，桂枝为补中益气之品，桂枝之补虚为调动人体之运化机能，不同于参芪之强补。尤在泾曰：“后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归、地之属，立意则同，而用药悬殊矣。”《本经》谓：“芍药苦平，止痛……益气”；“姜：温中”；“枣：安中，养脾，平胃气，补少气、少津液”；“甘草：甘平，坚筋骨，长肌肉”。芍药益气，姜、枣温中健脾，甘草入脾以坚筋骨长肌肉。如此看来，桂枝汤方中的5味组成均为温补中焦之品，其中桂、姜、枣、草皆为厨中常用之品，均能鼓舞胃气，有健脾开胃促进食欲之妙。桂枝汤调护法，啜热稀粥以助药力，谷入中焦增其补益中焦之功。

1.2中焦为营卫之源

《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”尤在泾曰：“胃者卫之源，脾者营之本……脾胃健而营卫通。”营卫名异而源同，皆以中焦水谷精气为生成源泉，脾胃为营卫化源之本。“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑”(《素问·痹论》)，“卫气者,所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”(《灵枢·本脏》)。营气温养脏腑经络，卫气主管腠理开合、抵御外邪。营属阴，卫属阳，张介宾曰：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即荣卫，荣卫即血气。”营卫之气平和则阴阳血气盛，营卫之气虚弱，则气血阴阳随之而衰。《存存斋医话稿》曰：“营卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷。复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷非营卫不化，是营卫者，生身之大关键，不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及营卫也”。可见营卫气化与脏腑功能关系密切，脾胃虚弱，营卫则化生不足，脏腑气血虚衰、腠理疏松而易致邪袭。

综而观之，桂枝汤实为调补脾胃之方，通过温补脾胃，从而达到启化源、滋营卫、益气血、和阴阳、补脏腑之目的。所谓的桂枝汤为解肌发表第一方，应主要是通过补益中焦的作用间接实现的。

2桂枝汤经文解析

《伤寒论》和《金匮要略》中凡桂枝汤论述33处，除6处(第24、25、26、28、29、30条)论及桂枝汤后证治外，另有5处(第16、17、19、63、162条)论及桂枝汤使用禁忌及不可行。其余22条论桂枝汤适用涉及外感、内伤、杂病、误治后。其所主症状为发热、汗出、恶风、恶寒、头痛、鼻鸣、干呕、身痛、下利、妇人妊娠不能食、产后发热汗出、误下后气上冲、心下痞等。桂枝汤之脉象有浮缓、阳浮、阴弱、浮弱、浮数、浮虚、浮、迟、阴脉小弱等。从桂枝汤脉症看，其表里证均可见，且表里证均为虚象。

2.1桂枝汤本证

经文第12、13、42、53、54、95、234条论述桂枝汤本证。“发热”“汗出”“恶风”“恶寒”“头痛”“鼻鸣”“干呕”“常自汗出”“时发热”“汗出多”“阳浮而阴弱”“脉浮弱”“脉迟”“脉浮”。头痛发热、汗出恶风、脉浮弱为其正治也，头痛、发热、脉浮为中风寒之象。“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”《灵枢·百病始生》，“邪之所凑，其气必虚”，抗邪无力为卫气虚；“营行脉中”，脉弱为营虚脉道不充，汗出更伤营阴。此本证指出，桂枝汤营卫两伤的病理基础，脾胃为营卫之源，营卫两伤的原因为中虚，桂枝汤补中固表滋营卫。

2.2桂枝汤变证与妊娠产后

第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者……救表宜桂枝汤”；第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也……解表宜桂枝汤”；第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者……攻表宜桂枝汤”；第387条：“吐利止，而身痛不休者……宜桂枝汤小和之”等。误用汗、吐、下后，必伤胃气、营卫气血，出现下利、心下痞等肠胃症状和“不荣则痛”之营虚身痛。此刻急需重建中焦之运化，化生营卫气血滋养脏腑肌肤。仲师选以食疗之品，随其所好而补之，救逆补中之功更速，此乃医圣之法宝也。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”妇人妊娠经血归胞养胎，中焦气血不足、脾运不健而“不能食”“阴脉小弱”为阴血不足。“无寒热”即无表证之孕妇，仍处以桂枝汤，实则取其补益中焦、滋阴和阳之作用。

《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》：

“产后风……头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出……可与阳旦汤(即桂枝汤)。

”产后血虚气耗，营卫两伤，邪气乘虚而入，除桂枝汤本证外亦表现为干呕、心下闷之中焦失运之证，以桂枝汤复脾胃之运，调燮中气，扶正祛邪。

2.3桂枝汤禁忌证

第16条：“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”；第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤”；第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。脉浮紧不汗出为表实，嗜酒之人内多湿热，服汤则吐为热盛之体。“实则泻之”，张仲景垂法后世，上述3种禁用桂枝，免犯“实实之戒”。从反面观之，桂枝汤为温补正虚之剂，可得证也。

3桂枝汤加味方证解析

3.1桂枝加桂汤证

第117条：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒……气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤。”“气上冲心”，后世多认为肾气挟寒水以凌心，重用桂枝以制肾气。第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”误下后可致中虚，可见气上冲为中虚证，反证桂枝汤平冲降逆的作用是通过补益中焦得以实现的。汗后重汗，脾胃阳气随津液耗伤，中虚下不足以制肾，上不足以安心。桂枝加桂汤温补中焦，平冲降逆，上下得安。

3.2桂枝新加汤证

第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”发汗不当或误治后卫气虚而营阴损，身疼痛而脉道不充，治以桂枝汤加人参，白芍、生姜加量。日本古方派代表吉益东洞提炼经方药证，人参主心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、腹痛等，可见人参主入脾胃中焦。《医宗金鉴》：“桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理；人参得桂枝，通行内外，补营阴而益卫阳”，可谓相得益彰，助桂枝汤温补脾胃作用更强。

3.3小建中汤

小建中汤主治“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”“心中悸而烦”。其中“里急”“腹痛”为中焦虚寒之象；“悸而烦”“衄”“烦热”“咽干口燥”“失精”为津伤阴虚之征。症状复杂多样，寒热错杂，表现为阴阳两虚、阴虚更甚的病理特征。仲师仅取桂枝汤倍芍药，加饴糖滋阴温阳，大补诸虚。若桂枝汤无补益之力，但凭一味胶饴则不可能达到平调寒热、阴阳双补之功。小建中汤，建中者，补中也，饴糖甘温滋补中焦，重用芍药补益中气，其功效实则基于桂枝汤本身为补益中焦之剂。

4现代应用研究

祝谌予善于使用桂枝汤调理小儿脾胃虚弱，能食体虚日瘦者。经方家黄煌用桂枝汤作为体质虚弱如老人、久病、产后、手术后、放化疗后等保健方。袁世清通过对古今1000余则桂枝汤医案分析，总结出“神疲体倦、纳差”等脾胃虚弱症状位居主症频率最高的前五名，桂枝汤加味药出现频率最高的为补虚药。史欣德通过检索清以前文献，搜集到43首桂枝汤加味方(加味药不超过5味)，加味药中亦以补益类位居榜首。表明虚证在桂枝汤的变证中最为多见，也说明桂枝汤的虚证基础，桂枝汤为补益之剂。马堪温亦认为，桂枝汤为补中之剂，其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。

5结论

仲师言“四季脾旺不受邪”，其在遣方用药、饮食调护中时时以固护脾胃为重。《伤寒论》与《金匮要略》分别以桂枝汤和栝楼桂枝汤为开篇第一方绝非偶然。笔者以为其意在强调桂枝汤实乃温中补中第一方，而非为解表而设。桂枝汤宗《内经》“有胃气则生，无胃气则死”，顾护胃气之大法，中焦健运，营卫和调，经络畅通，才可祛邪防变，保身长全。

（《中国中医基础医学杂志》2017年第10期第1462-1464页）

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摘自《中医杂志》1987年第5期第35页。

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