产后出血是目前导致我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。华润健康乡村基层医生培训本期特别邀请到首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授分享了《产后出血的防治方法》，重点讲解了产后出血的预防及治疗经验，精彩内容整理如下。

产后出血的原因

产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，它们可以合并存在，也可以互为因果。在判断产后出血原因时，也不要忽略其他高危因素。

产后出血的预防

加强产前保健

高度重视基础疾病，积极纠正贫血；充分识别产后出血的高危因素，如高龄、瘢痕子宫等；对于高危产妇要做好处理紧急情况的准备。

积极处理第三产程

积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。在胎儿娩出后立刻使用宫缩剂（有高危因素者可联用两种宫缩剂），这样胎盘娩出后子宫开始收缩，血窦关闭，可以大大减少产后出血的风险。

产后出血的治疗

药物治疗

（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。稀释后静脉给药3~5min起效，但半衰期短（1~6min），需要持续静脉滴注30~60min。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可导致水中毒、心脏冠状动脉收缩。缩宫素不宜快速静脉推注，可引起血压下降、心率加快等不良反应。

（2）卡贝缩宫素：是一种长效缩宫素，作用机理与短效缩宫素相同。

（3）米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。应用方法：米索前列醇200~600μg口服或直肠给药，十分钟起效，可持续两小时。但米索前列醇不良反应较大，发生寒战和体温升高的风险明显增加，高血压，活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

（4）卡孕栓：也是分娩后作为预防产后出血的药物，具有子宫体和子宫下段的双重促收缩作用，给药方式有口服或直肠、阴道给药。

（5）氨甲环酸：具有抗纤维蛋白溶解的作用，对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸。

联合用药：

有出血高危因素者：推荐胎儿娩出后常规缩宫素+卡孕栓或欣母沛

出血达200ml且继续出血者：缩宫素+卡孕栓或欣母沛、氨甲环酸

出血达400ml者：缩宫素+欣母沛、氨甲环酸

出血减少需维持延长子宫收缩者：卡贝缩宫素

手术治疗

（1）宫腔填塞术：

①宫腔水囊填塞：对子宫下段不收缩的出血止血效果较好。水囊中注入250~500ml（500~1000ml）的生理盐水，为预防水囊脱出，可以在阴道内填塞无菌纱布。填塞时间最多为24h，及时应用抗生素预防感染。

②宫腔纱条填塞：行宫腔填塞术时术者一手固定宫底，一手持卵圆钳填塞纱条，自宫底开始逐渐填塞，不留空隙以避免宫腔积血，下段伸出宫颈口以方便术后取出阴道内纱布。

（2）子宫动脉结扎术：子宫动脉上行支结扎适用于宫体部出血。在切口下方2~3cm、距侧缘2~3cm处从前壁进针穿过后壁，从阔韧带无血管区出针，注意将2~3cm子宫肌结扎在内。

（3）子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。

产后出血的三级预警

一级预警

（产后2h内出血量大于400ml）

（1）求助和沟通；

（2）建立两条有效的静脉通道；

（3）吸氧；

（4）监测生命体征、尿量、出血量及宫底高度；

（5）检查血常规、凝血功能、交叉配血；

（6）积极寻找原因并处理。

二级预警

血量500~1000ml）

（1）抗休克治疗（吸氧，监测生命体征、出血量、尿量和生化指标，必要时行成分输血）；

（2）寻找病因：子宫收缩乏力？产道损伤？胎盘因素？凝血功能障碍？根据病因做相应处理。

三级预警

（出血量1000~2000ml）

（1）多学科团队协助抢救；

（2）继续抗休克和病因治疗；

（3）早期输血及止血复苏；

（4）呼吸管理、容量管理；

（5）DIC的治疗；

（6）使用血管活性药物；

（7）纠正酸中毒；

（8）应用抗生素；

（9）必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术；

（10）

心、脑、肺、肾等

重要脏器功能的保护；

（11）术后转ICU。

整理自华润健康乡村第43期

编排：李璞|审校：瑞雪

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