右下腹痛的真凶

【备注这篇文章的作者是一名基层超声医师，他把工作中的的一个病例的分析过程分享给大家。他的名字叫董继志，可惜在给我的邮件中他没有写明自己所在的医院名称，从超声图片上看应该是浏阳市的一家医院（LiuyangCityPPL'sHospital）。我们特别欢迎董医师这样的有经历、有思路转变、有追踪结果、有分析思考的小短文】

那是一个忙碌而充实的晚班，从接班一直忙到

点多，准备喝水的时候手机响了，一看是产科值班医生打来的：超声科吗？我们这里有个孕妇腹痛一天，来做个急诊超声，马上就来。

分钟之后后患者到了超声科门口，急性痛苦面容，坐轮椅上略往前倾。帮助家属搀扶病人躺诊断床上，接申请单一看：

岁，晚孕，

37W3d

G2P1

，右下腹痛一天，查胎儿及附属物。

一边思考引起右下腹痛的原因，一边就拿起探头开始扫查。先看了看脐血流胎心还好，告知孕妇。仔细扫查前壁胎盘未见明显异常，子宫肌层连续，子宫、胎盘的嫌疑基本排除。

然后扫查右肾看看：

嗯，右肾有结石，但是没有积水，追问患者无明显腰痛，输尿管结石引起的肾绞痛基本不考虑。

那么会是急性阑尾炎吗？探头直接放到患者自诉最痛的地方，肿大的阑尾没有找到，但是有了新发现：

右侧卵巢位置上移平脐，体积明显增大，卵巢外围可见密集分布的较小无回声区。

卵巢内血流信号稀疏：

右侧卵巢扭转？以前都只是在书上看过，今天真正让自己碰到了？还是有些不放心，加扫个健侧对比吧。可是，可是，左边怎么也是这样的？顿时懵了。。。。。。

左侧卵巢

CDFI:

双侧卵巢对比

左、右卵巢

CDFI

难道左侧卵巢也扭转了？这个想法一闪而过，马上被我自己否决了。

一定是我还漏掉了什么信息，于是重新再来扫查右侧卵巢，发现右侧卵巢的内下方一个低回声结节像蒂一样紧贴在右卵巢上，其内可见扭曲的血流信号。

再次对比双侧卵巢血流进入情况，明显不一样：左侧卵巢门呈多条发散的血流信号，右侧蒂部的血流信号集中、扭曲，这下才把混沌的我拉回了清晰的世界。

于是，报告提示右侧卵巢扭转可能，报危急值，电话跟产科医师进行沟通并询问得知患者血象不高，患者随后行急诊剖宫产，术后产科医生回报患者为右侧卵巢扭转，同时行卵巢松解复位，患者卵巢得以保留。相关手术记录如下：探查双输卵管外观无异常，双侧卵巢呈囊性增大，未见明显肿瘤，右侧卵巢逆时针扭转

360

°，表面颜色无发暗、淤血、坏死等，予以复位，请妇科专家台上会诊，询问病史孕妇月经周期为

37---40

天，考虑多囊卵巢综合征可能性大。孕妇家属要求暂不予处理。

产后两个月复查，双卵巢体积较前明显缩小，超声提示双侧卵巢多囊样改变。

下面让我们来复习一下卵巢扭转的相关知识：

卵巢扭转

是指卵巢血管蒂部分或者完全旋转，导致卵巢淋巴管、静脉回流和动脉灌注梗阻，引起一系列病理改变和临床表现。

临床表现：

突发一侧下腹剧痛，可自行缓解，但易反复发作。常有恶心呕吐。如扭转后血管破裂出血．可因内出血而致休克。查体局部有压痛及反跳痛，并有不同程度的腹肌紧张。可扪及增粗的附件。

好发于右侧。

超声诊断价值：

经阴加经腹扫查，超声能够较准确诊断或者排除典型的卵巢扭转。卵巢扭转的常见鉴别诊断项都是超声的长处。相比

MRI,

超声方便快捷，灵活性强，无辐射，对卵巢扭转蒂部的识别具有优势，对卵巢内微小血流敏感。

超声表现（二维）：

患侧卵巢明显增大，实质回声稍增强，时间较长回声分布不均匀，卵巢外带可见“串珠样”卵泡回声。扭转蒂部的识别是关键，常表现为紧贴卵巢内下方的非均质回声团块，有人称为

“双肿块征”

。探头轻压卵巢疼痛明显。

超声表现（

CDFI

完全扭转时：卵巢内部未见血流信号，超声可作出明确诊断。不完全扭转时：于卵巢内可见检出稀疏的血流信号，此时超声确诊相对困难，注意与健侧对比，结合临床并排除其他原因。蒂部螺旋状的血流信号具有特征性，强烈提示卵巢扭转。

常见鉴别诊断：

输尿管结石

急性阑尾炎

卵巢囊肿或者肿瘤蒂扭转

宫外孕破裂

卵巢黄体囊肿破裂出血

输卵管及盆腔炎性病变

腹壁软组织病变

孕妇注意胎盘和子宫肌层情况

该病例的特殊性和经验总结：

双侧卵巢显著增大，回声类似；双侧卵巢内部血流稀疏，当然右侧更少。

经验：结合临床，利用超声排除一些常见的腹痛原因，双侧对比，寻找识别扭转的蒂和蒂部的螺旋状血流信号是诊断的关键。在超声工作中灵活运用不同探头能获取更清晰图像。

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