一、高位截瘫的潘女士驱车千公里来杭治病

1个月前，河南某城市53岁的潘女士开始反复出现上腹部疼痛伴有发热，时好时坏，到当地县城人民医院就诊，当地专家详细询问了潘女士的病史，做了CT报告：潘女士左边半个肝脏长满了结石，左肝管开口处最大的有3cm左右，由于巨大结石堵塞，胆汁流通受阻，造成反复胆管发炎，左肝也有萎缩（图1），需要手术治疗。可令当地医生为难的是潘女士20年前外伤导致高位截瘫和脊柱侧弯（图2），有高血压、糖尿病，平时长期卧床，营养状态也不好，这些因素都会明显增加手术难度和手术风险。当地医生和潘女士讲要开一个30公分切口的大刀，因为全身情况不好，术后并发肺炎、出血、血管堵塞、感染的风险很高，因为有糖尿病，肝内结石都有很难杀死的细菌，很有可能刀疤发炎，刀疤发炎往往需要换药一个多月。潘女士一家人听了急的团团转，本身潘女士已经很痛苦了，如果开刀发生了这些并发症，将如何面对。当地医生建议:如果能做腹腔镜微创手术，这些并发症发生机会就少多了。老天眷顾，潘女士家里有个亲戚在杭州工作，通过微信朋友圈看了洪德飞教授查房科普周记，慕名找到洪德飞教授团队，通过微信把潘女士的一些CT

等资料发送给了洪教授团队，洪教授团队初步评估后告诉她家人，可以做腹腔镜微创手术。得到这个消息后，潘女士爱人当天在河南就办了转院手续，连夜从河南出发，开了

7个多小时车（因为截瘫，无法乘飞机和高铁），第二天一早赶到了杭州。完善手术评估后，洪德飞教授团队为潘女士做了微创的腹腔镜左半肝切除，只在潘女士肚皮上打了5个小孔（图3）。术中发现左肝内胆管里长满了几十颗大小不等的结石（图4），最大的一颗3cm左右结石完全堵塞了左肝管，由于长时间的结石刺激胆管炎发作潘女士的左半肝已经开始萎缩（图5）。

潘女士有高位截瘫，活动不便，护士长和病房护士经常帮她翻身拍背、咳痰、床上活动等，在护理部精心护理下，

潘女士手术后恢复很快，手术后第

2天开始进食半流饮食，术后第7天出院，开车返回河南了。

1：潘女士CT报告肝左面长满了结石

图2：高位截瘫+脊柱侧弯

图3：利用原剖腹产切口取出切除的左肝和结石

图4：手术取出来的大量结石

图5：萎缩的左半肝和大量肝内结石

二、警惕不响的肝、胆、胰腺结石----沉默的杀手

潘女士是幸运的，她长了会响的肝胆管结石，因为她长的结石引起了疼痛发热，甚至黄疸，会找医生看病，得到了及时手术治疗。如果肝胆管结石堵塞胆管可引起胆管炎、胰腺炎，由于结石会滋养细菌，重则可引起肝脓肿、败血症，严重者可引起急性化脓性胆管炎，甚至死亡，肝胆管结石长久不治疗可引起肝萎缩、肝硬化，甚至肝功能衰竭。这些会引起病人疼痛、发热、黄疸等症状的结石，我们称他们为

“有症状的或会响的石头”，随着人们生活水平和医疗条件的提高，发生急性化脓性胆管炎、肝硬化、肝功能衰竭等致命的并发症比以前少多了。

可怕的是不引起病人疼痛、发热、黄疸等任何不适的肝胆管结石，我们称他们为

“静止的石头或不响的结石”，有些病人体检发现自己长了肝胆管结石，因为不痛不痒，以为没什么关系，就不去大医院肝胆胰外科看医生，有的甚至医生建议这些病友手术，因为没有感觉就拒绝手术；有些病人虽有上腹部隐隐痛，以为是慢性胃病，就长时间不去看医生。时间长了，肝胆管石头慢慢摩擦胆管，与滋养的细菌一起使坏，不响的结石就变成肝癌或胆管癌了，而且发现癌时，往往已经晚期了。

与潘女士住在同一病房的

52岁的沈女士5年前体检发现有肝胆管结石，平时没有明显不舒服，以为不要紧，就拖着没有治疗。半月前右上腹部有明显疼痛了，而且近一个月胃口明显变差了，体重也下降了，儿子女儿赶快带她来看病。CT检查发现右肝内多发结石并且已经癌变了，癌侵犯了右肾上腺及周围组织（图6）。肿瘤指标检查：CA199超出正常268倍，CEA超出正常4倍。儿子女儿一下子闷了，后悔莫及，还不能告诉老妈实情。如何治疗？直接手术效果非常差。为了提高沈女士的治疗效果，在洪教授的建议下，先穿刺活检，明确病理（图8），进行新辅助治疗，等肿瘤缩小了，边界清楚了，再进行手术。

洪教授说：每年碰到因为胆囊结石、肝胆管结石、胰腺结石长期不治疗，最后发展到晚期胆囊癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌才来看病的病友至少超过

30例，真得很痛心，本来是个小毛病，因为没有及时治疗，结果变成了绝症。所以

不痛不痒的胆囊结石、肝胆管结石、胰腺结石比会响的石头更可怕，因为他们才是

“沉默的杀手”。

6：沈女士CT检查：右肝内多发结石并发胆管细胞性肝癌，侵犯周围组织

7：沈女士肿瘤指标检查;CA199超出正常268倍，CEA超出正常4倍。

8：沈女士穿刺病理证实为胆管细胞性肝癌。

三、手术团队专家介绍

洪德飞

浙江大学附属邵逸夫医院普外科（国家重点临床专科）主任医师、博士研究生导师、美国外科学院院士、上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家，国内著名肝胆胰外科专家。担任中华医学会、中国抗癌协会、中国医师协会、中国研究型医院学会25个学术职务。出版外科学个人专著二部：《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》和《胰十二指肠切除术》，均由人民卫生出版社出版；共同主编1部：刘颖斌主编，Springer出版《SurgicalAtlasofPancreaticCancer/胰腺癌外科手术图谱》。参编专著4部，分别是：彭淑牖主编，Springer出版《CaudateLobeResection/肝尾叶切除术》。BegerHG,NakaoA,NeoptolemosJP,PengSY,SarrMG.WileyBlackwell《PancreasticCancer,CysticNeoplasms,andEndocrineTumors/胰腺肿瘤》.2015。程树群主编，人民军医出版社《原发性肝癌--基础与临床转化》。张忠涛主编。人民卫生出版社《普通外科围手术期管理及并发症处理经典病例解析》，2017第1版。赵玉沛主编。人民卫生出版社《曾宪九胰腺病学》。人民卫生出版社，2018年第1版。每年受邀在国内外作学术报告80题次以上，发表学术论文130余篇。作为参与者：《腹腔镜技术在肝胆胰脾外科的临床研究与应用》获2009年国家科技进步二等奖；《肝尾状叶切除术手术策略与方法的研究》2008年获教育部科技进步一等奖。

从事普外科工作近30年，专注肝胆胰肿瘤基础与临床研究20余年，擅长各类复杂的肝胆胰外科开腹、腹腔镜、机器人手术。秉承和创新“以根治性切除手术为核心的肝胆胰肿瘤个体化综合治疗”的策略和技术，不断提高肝胆胰肿瘤治疗的安全性和有效性。发明了洪氏法胰肠吻合术，显著提高了胰腺外科手术的安全性，已被国内外超过250家医院肝胆胰外科专家采纳应用；国际上首创了PALPP技术治疗余肝体积不足的巨大或多发肝癌，研究成果发表在被誉为外科圣经的《AnnSurg》以及国内外著名期刊。受邀会诊肝胆胰外科复杂手术遍及28个省、市100余家医院，包括北京、上海、广州、西安一些国内外著名医院。曾受邀访问美国约翰霍普金斯医院、日本东京大学附属医院和大阪医院等国际顶级医院。

【门诊时间：普外科

肝胆胰外科】

周一上午特需门诊

浙江大学附属邵逸夫医院下沙院区

周二早上特需门诊

浙江大学附属邵逸夫医院庆春院区

周四上午专家门诊

浙江大学附属邵逸夫医院庆春院区

洪德飞主任医师编著的由国家权威出版社---人民卫生出版社出版的专著。

共同主编：胰腺癌外科手术图谱

上海东方肝胆医院院长、中国科学院吴孟超院士授予洪德飞主任医师为上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家。

洪德飞主任医师访问胰腺癌治疗国际排名第一的美国约翰•霍普金斯医院，和国际顶级胰腺外科专家.Cameron教授交流探讨“胰十二指肠切除术”和胰腺癌治疗的热点和难点问题。

图4：洪德飞和他的恩师彭淑牖教授、国际著名肝胆外科教授

BISMUTH

教授（法国）一起实施肝肿瘤切除术。

郑雪咏：

外科学博士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科主任医师，浙江大学第三临床医学院教育办公室副主任。曾赴日、美进修，

以第一及通讯作者

在国际学术期刊

发表论

文10余篇，

《腹腔镜肝脏外科学》

浙江省医学会医学教育学分会委员，中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会ALPPS学组委员，中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会青年委员，浙江省数理医学学会生物医学大数据专业委员会委员，浙江省数理医学学会超声专业委员会精准超声介入与智能诊断专业委员会肝胆胰学组委员，国家住院医师规范化培训基地评估专家，浙江省住培基地外科质控中心委员，浙江省腔镜技术研究重点实验室成员。

主持科技部重点研发项目（数字诊疗装备研发）子课题1项，浙江省自然科学基金与公益研究基金

项，并主参多项国家自然科学基金。

【门诊时间】

周二上午专家门诊

浙江大学附属邵逸夫医院下沙院区

周四上午专家门诊

浙江大学附属邵逸夫医院庆春院区

蒋桂星

：外科学博士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院副主任医师，浙江大学医学院硕士研究士导师，德国基尔大学肿瘤研究所访问学者。主持国家自然科学基金项目1项，浙江省自然科学基金项目

项。作为主要成员参与国家自然科学基金多项，发表

SCI

余篇。

2015

年作为项目《胆胰恶性肿瘤的早期诊断与治疗》参与者获浙江省科学技术进步奖二等奖。浙江省营养与代谢分会委员。

【门诊时间】

周二上午专家门诊

浙江大学附属邵逸夫医院下沙院区

周四上午专家门诊

浙江大学附属邵逸夫医院庆春院区

四、肝胆管结石的诊断和治疗（供肝胆胰外科医师参阅）

—洪德飞教授查房记录

肝胆管结石病具有病程长、病情复杂、病变广泛、术后复发率高以及术后并发症多等特点，常伴有不同程度的胆道系统及肝实质损伤，可引起肝脓肿、胆源性肝硬化、肝癌或胆管癌等严重并发症，是我国良性胆道疾病患者死亡的重要原因。《肝胆管结石病诊断治疗指南》以及《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识（

2013

版）》制订了肝胆管结石病的分型系统，并提出了

去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发

”20字指导方针，对

我国肝胆管结石病的规范化诊断与治疗起到了巨大的推动作用。

2007年中华

医学会外科学分会胆道外科学组制订的中国分型，将肝内胆管结石分为：

型：区域型肝胆管结石：结石局限分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；

型：弥漫型肝胆管结石病：结石布双侧肝叶胆管内（根据肝实质病变情况，又进一步分为３种亚型：

ａ型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；

ｂ型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段肝管的狭窄；

ｃ型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄）；Ｅ型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Ｏｄｄｉ括约肌功能状态，Ｅ型又分为３个亚型：Ｅａ型，胆管下端正常；Ｅｂ型，胆管下端松弛；Ｅｃ型，胆管下端狭窄。根据其临床表现分为静止型、梗阻型或胆管炎型。

2012年，董家鸿院士团队又进一步将中国分型中

型分为

ａ型（单叶型，即结石位于一侧肝叶）和

ｂ型（双叶型，即结石位于两侧肝叶）。

根据患者临床症状和影像学辅助检查基本可以明确肝胆管结石病的临床诊断。

但由于肝胆管结石病病变复杂，对其进行精准的术前评估仍有较大困难，需要采取多种辅助检查措施进行综合分析。

目前临床常用的肝胆管结石病的辅助评估方法有Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ／ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ、经皮肝穿刺胆道造影及胆道镜等检查。

外科治疗是肝胆管结石病最有效的治疗手段。

20世纪50年代黄

志强院士就提出了

解除梗阻、去除病灶、通畅引流

”12字治疗方针。

随着研究进展，发现25-65%

的肝胆管结石病患者合并不同程度的胆管狭窄，明确了胆道梗阻的原因一方面是结石造成的梗阻，另一方面为胆管狭窄造成的梗阻。近年来，由于外科技术和理念的进步，对于肝胆管结石病的治疗要求，已从最初的缓解症状，发展到了尽可能的根治性治疗以及降低复发率。以

去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发

”20字方针为指导，实现肝胆管结

石病的术前精准分型及评估、全面而精准的术前规划制订最合适的个体化手术策略、多种辅助手段术中精准导航行解剖性肝切除术，为患者带来最彻底的治疗、最小的创伤和最佳的预后。

肝胆管结石病的手术治疗方式目前主要有四种：胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部肝胆管成形重建术及肝移植。

2013年《腹腔镜治疗肝胆管结

石病的专家共识》的发布为肝胆管结石病的微创治疗提供了规范化的指导意见。近年来，越来越多的循证医学证据表明在一些大的医学中心，腹腔镜肝切除术，尤其是左肝切除，完全可以达到同开腹手术一样的治疗效果。

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