剖宫产手术对我们产科大夫来说是最普通不够的了，但仍然还是存在一些误区，这些误区严重影响剖宫产手术的

“质”

。今天，我们就简单来说说剖宫产手术的

“艺术”。

人类有记载的最早剖宫产手术大约在

1610

年，当时的手术

“适应症”

还是应该是“抢救胎儿”吧。孩子可能是存活了，但母亲因为“感染”仅仅生存了

天。从此之后，剖宫产手术逐渐开展起来了，先不论胎儿是否都能抢救成功，绝大多数母亲还是死于出血和感染。换一句话来说，那就是“用母亲的生命来换取孩子的生命”。以至于后来的

300

年大夫们对剖宫产手术都“谈虎色变”，一般不敢涉入。直至

世纪初，因为抗生素的发明以及改变手术路径，明显减少了因感染和出血所带来的孕产妇死亡率，剖宫产手术才再次得到普及和发展。以往都将这手术称之为

“剖腹产手术”

世纪初考虑到手术对子宫的创伤明显大于对腹壁的创伤，才将“剖腹产手术”改为

“剖宫产手术”

大约是在

世纪初随着西医在国内的发展，我国也逐渐开展剖宫产手术了，但能

“享受”

到这“剖宫产手术”的，只有“达官贵人”，普通老百姓真是寥寥无几，很多孕产妇还是死于“难产”，解放初期，我国孕产妇的死亡率高达

1000-5000/10

万。解放后，国内的卫生条件得到明显改善，人们的生活水平也逐渐提高，剖宫产手术也逐渐在我国开展起来，我国妇产科界老一辈黄醒华教授说得好：剖宫产手术对解决部分难产，具有不可替代的作用，使孕产妇死亡率明显下降。目前我国的孕产妇死亡率能控制在

5-20/10

上世纪

年代开始，位居人口数最多的“

后”到了生育期，我国开始进入了生育高峰，剖宫产手术也得到了普及程度的“发展”。

年代以前，剖宫产手术的适应症是控制的非常严格的。因“骨盆狭窄”需要做剖宫产手术的，必须有骨盆

线检查的支持，科室主任才有权

“决策”

手术，主治医师以上职称者才有权

“实施”

手术。

年代以后，剖宫产手术更是得到

“突飞猛进”

的发展。但随着而来的是剖宫产率

“稳步上升”

世纪初，我国每年的新生儿出生数量大约在

2000

万，但剖宫产率在

45%-50%

，个别地区的剖宫产率在

90%

以上，甚至发展到

“看不到经阴道分娩者”

的程度。世界卫生组织评估的人类剖宫产率应该在

20%

，我国当时确实存在很多无手术指征的剖宫产手术，当时世界卫生组织有位官员曾经说过，在我国每年大约有

500

万的剖宫产手术是没有必要的。当然，虽然当时我国有那么高的剖宫产率，但也确实

“培就”

了一大批剖宫产手术大夫，几乎达到妇产科大夫

“人人都会做”

的程度。

同时，剖宫产手术这种

“突飞猛进”

的发展，也让很多妇产科大夫产生一个误区，忽视了手术的

“质”

，甚至认为，只要胎儿和母亲没有明显的生命危险，这剖宫产手术就是成功的。近十年来，在所有妇产科界的共同努力下，剖宫产率得到了明显降低，但剖宫产手术的

“质”

还是未得到足够的重视。

今天，我们就来聊聊剖宫产手术的

“质”

在聊剖宫产手术的“质”以前，我们先聊聊司机的技术。如果我是老板，我对我都专职司机一定是这样要求的：首先，得百分之百保证我的安全，其次，要保证我坐车的舒适度，还要保证不能有违章，油耗和车损也必须是在最低度，并且，开车时还必须“该慢时就慢，该快时能快”……在这里，

“安全保障”

是最基本的，也是首要的，如果连安全都得不到保障，这司机一定不是一个合格的司机，但如果只能保障安全的话，也就谈不上是一个优秀司机。

“优秀司机”

的标准是，既能保障安全，又能保障舒适度等等（见图

）。当然，我不是老板，也没有自己的“专职司机”，其实，我也不需要什么专职司机，因为我开车比“专职司机”还要专业。

就剖宫产手术而言，同样类比的话，孕产妇就是“老板”，我们产科大夫就是她的“专职司机”我们首先要给老板一个“保障安全”（母婴安全），其次还要给老板一个“舒适度”等的保障，那就是减少和降低近期并发症和远期并发症的发生。

专职司机

产科大夫

分值（100）

分值（100）

基本要求

乘客安全

母婴安全

其他要求

近期并发症

远期并发症

“优秀司机”

的标准是，既能保障老板安全，又能保障舒适度等等。

“优秀大夫”

的标准是，既能母婴保障安全，又能保障没有近期和远期并发症。

近期并发症包括有：

①脏器损伤：如肠管损伤，膀胱损伤等，不多见，但时常有发生。

②胎儿损伤：如骨折，头皮切割伤等，不多见，但时常有发生。

③术中出血：

做手术没有不出血的，尤其是剖宫产手术，至少存在胎盘后出血可能。但出血量的多少一定与手术操作有关。首先，我需要说明的是，我极力反对将剖宫产手术的产后出血的

“出血量”

定为1000毫升，而应该定为200-400毫升（经阴道分娩产后出血的“出血量”定为500毫升），因为剖宫产手术更能有效控制分娩过程中的出血。其次，我认为剖宫产术中出血量是评价其手术质量的重要指标。但个别人认为，只要出血没有达到导致患者休克的程度，出血量多少无关紧要，我曾经做一个二次剖宫产手术，整个手术过程（包括腹壁出血和胎盘后出血）出血量只有

，有的人嗤之以鼻，说“这有什么临床意义？无非是多一点和少一点而已”。是的，对于正常孕产妇来说，只要出血没有达到导致患者休克的程度，出血量多少似乎

“无关紧要”

，更何况患者根本就无法知道术中究竟出了多少血）。但对于贫血患者尤其是存在有“休克”可能性的患者来说，少出10毫升血就可能起到

“扭转乾坤”

的效果。

④胎儿及新生儿窒息：不多见，但时常有发生。我曾见一个剖宫产手术，术中因为“取头困难”而导致新生儿死亡的病例。

⑤子宫切口血肿：不多见，但时常有发生。并且一旦子宫切口发生血肿，不但患者近期并发症严重，远期并发症也多，我们医护人员的头也“大”。

⑥腹壁血肿：腹壁血肿虽然没有子宫切口血肿那么严重，我们医护人员的头“更大”。

⑦羊水栓塞：发生率不高，但一旦发生就可能“要命”。

⑧产褥期感染：随着医学的发展、人们身体素质的提高，其发生率极低了。

⑨“一过性循环功能衰竭综合征”：

“一过性循环功能衰竭综合症”定义：

剖宫产术中，随着腹水、羊水的流出以及胎儿的取出，腹腔压力骤然下降，胃肠道等内脏组织压力也骤然下降，回心血量在短时间内骤然下降，并出现一系列心功能衰竭的临床表现。无论是经阴道分娩还是剖宫产终止妊娠，都有不同程度的

“一过性循环功能障碍”

过程，但对于正常孕产妇来说，一般都可以耐受，但对于既往有心衰、休克者者来说，可能会诱发“心跳骤停”等并发症，并再次出现休克，或使原有的休克程度加重，从而诱发DIC，导致难以纠正的产后出血。

见我公众号文章《

常见但易忽视的三个“产科危急”

远期并发症包括有：

①腹腔粘连：极为常见，并且往往得不到医护人员的高度重视。

②子宫伤口愈合不：直接影响下一次妊娠。

③腹壁伤口愈合不良：包括腹壁伤口瘢痕形成。

手术的七个基本原则

剖宫产同其他手术意义，也需要遵循手术“七个基本原则”

（见我公众号文章《

手术的七个基本原则》

严格把握好手术

适应症和禁忌症；

一定要保证

手术质量，达到手术预期的“治愈”目的；

将手术可能带来的创伤降低到最低的程度；

手术结束后的“复位”尽可能达到“解剖复位”而不只是“功能复位”；

不能只做一个“手术匠”；

尽可能降低手术成本；

将手术时间掌控在最低范畴。

那么，怎样才能保证剖宫产手术的

“质”

呢？我们就从这“七大原则”开始谈。

严格把握好手术

适应症和禁忌症

手术适应症把握不好，没有手术指征的手术（

不必要的

），即使手术做的再好，其手术本身就增加了手术创伤可能带来的风险，手术

“决策者”

和手术

“执行者”

可能或吃官司；

手术禁忌症把握不好，手术本身

固有的

风险明显增大，手术创伤的风险也会增加。

一定要保证手术质量，达到手术预期的“治愈”目的

剖宫产手术的主要目的是将胎儿顺利经

额外产道

娩出（剖宫取胎）。目前，几乎所有“执行者”都能达到这预期的手术目的，也基本能保障母婴安全。

三、将手术可能带来的创伤降低到最低的程度

1.腹直肌后鞘的“处理”

在腹直肌前鞘打开后，有人喜欢“钝性”分离腹直肌后鞘。要知道，腹直肌后侧面与腹直肌后鞘之间存在许多供血于腹直肌的垂直血管，在这样的分离中，就有可能损伤这些血管，导致腹直肌后鞘出血。即使术中未见明显的出血，但等到麻醉过后、血压有所回升后还是有出血的可能，这也是剖宫产术后腹部血肿的最主要的原因。

正确的“处理”是，在腹中线部位先用见到向下“锐性”分离左右腹直肌的结合部位和位于耻骨联合部位的锥状肌的结合部位。再在直视下

腹白线和腹膜直达腹腔，腹膜下是膨大的子宫，不会伤及肠管。术者伸进食指探查一下是否有腹腔粘连（见图2），在没有粘连的基础上，“钝性”扩大腹膜切口，第一助手和术者配合，连同腹膜、腹直肌后鞘、腹直肌等向两侧钝性“牵拉”，再次扩大腹壁切口至正好娩出胎头的适宜大小。这样能完全避免腹直肌后鞘的出血。与其说是腹直肌后鞘的“处理”，其实就是腹直肌后鞘不做任何“处理”。

子宫切口的切开

①切口部位选在子宫下段形成良好部位，局部表面有明显血管“迂曲”者，先缝扎局部血管（见图

）后再考虑切开子宫。

②逐层切开：用刀腹“逐层”切开子宫下段到羊膜囊表面，见到轻微隆起的羊膜囊后再用手术刀柄（

勿用血管钳

）分开子宫壁并“刺破”羊膜囊，等待羊水自行流出，这样既能降低羊水栓塞的可能性，还能避免误伤胎儿（见图4）。

③手指撕开：术者采用双手手指“合手法”的方式，沿子宫肌纤维的方法把子宫切口“麻利”撕开（见图5），并保证子宫切口大小适宜，既要保证胎头能顺利娩出，又不至于不必要的扩大切口宽度，尤其是能避免子宫切口两侧粗大血管的断裂现象，这样能明显减少子宫切口的出血量，还能保证子宫切口边缘整齐，有利于子宫切口的缝合。对于下段菲薄的病例，根据实际情况采取“剪”和“撕”相结合的方式“撕开”切口。

3.取胎儿

①上提胎头：顺胎头表面

“甩手法”“捞起”

胎头，或用产前

“上撬”

胎头，必要时先双手上提胎肩（实在困难者让助手从阴道上推胎头）让胎头先露离开盆腔，或用产钳协助胎头离开盆腔。

②必须以

“正枕位”

（正枕前位或正枕后位）娩胎头（见图），这样胎头是以最短的

“双顶径”

娩出子宫切口，能明显避免子宫切口的

，减少损伤和出血。尽可能避免

“枕横位”

娩出胎头，这是以偏大的

“枕下前囟径”或“枕额径”

娩出胎头，容易延伸子宫切口，增大损伤和出血的机会（见图6，图7）。

③胎头高浮者宜用产钳。剖宫产术中应用产钳最为适宜，无论是胎头高浮者或胎头入盆者，都可以考虑用产钳协助，尤其是胎头高浮者。

④臀位者

单臀：双手手指“提捞”髋部，“扭转式”娩出臀部

全臀：抓住双足或单足，“顺其自然”的娩出下肢和臀部

单足先露：弯曲膝关节，“顺其自然”的娩出下肢和臀部

4.“取”胎盘

①钳夹子宫切口

一般都喜欢用四把艾莉丝钳分别钳夹子宫切口上下沿和左右两侧。这样操作能明显增加所夹部位的损伤和出血，还可能影响我们的视野操作。一般

只需要

用两把艾莉丝钳钳夹子宫切口上沿，除非子宫切口下沿或子宫切口左右侧有明显的出血才考虑钳夹，即使真有出血也最好是采用缝扎方式止血，出血不多者可以考虑先“钳夹”数分钟止住血后就放开钳子（见图8）。

②胎儿娩出后强调

“延迟”

取胎盘

所谓“延迟”，指的是在胎儿娩出后不要急于“手取胎盘”（产科大夫性子急，胎儿一娩出，即刻希望胎盘也“随之”娩出），一定要等到子宫宫缩

“缩”

到一定的程度后，才考虑

“手取胎盘”

，最好是等待胎盘

“自行”

娩出（与其说是“取”胎盘，还不如说是“等待”胎盘自行剥离和娩出）（见图

），除非有胎盘粘连或胎盘植入等情况或手术视野有不明原因的出血。子宫收缩欠佳者，可以考虑轻揉子宫以利于子宫收缩，或徒手“刮拭”胎盘边缘，以利于胎盘剥离，必要时脐静脉给予

单位的缩宫素。这样处理对预防和减少

胎盘后出血

有非常非常重要的意义。孕产妇一般情况良好、又遵循这一原则，胎盘后出血的

出血量

可控制在数毫升到数十毫升。

③“钳夹法”完整剥离和取出胎膜（见图

），再用卵圆钳钳夹纱布块擦拭

“尽”

宫腔，保证胎盘、胎膜完整娩出。剖宫产术后不允许有“胎盘胎膜组织残留”，不然，你可能面临吃官司。

④“取”胎盘时强调

“轻柔和慢”

“轻柔和慢”的原则，和任何手术操作一样，大家一般都能很好的遵守。

子宫切口的缝合

①还是强调不要轻易钳夹子宫切口边缘，最多三把艾莉丝钳夹分别钳夹子宫切口上下沿以及左侧。

②第一针的缝合最为关键。

一般操作是这样的：在左侧子宫切口下沿外侧面进针，穿过宫腔后直接从左侧子宫切口上沿外侧面进针（见图

），这样操作不能保证能缝合到子宫切口的左侧的

，极有可能留下

“死腔”

，这也是术后子宫切口出血最常见的原因。

正确的缝合法是

，在左侧子宫切口下沿边缘的外侧面进针，在直视下从子宫切口下沿的内侧面出针，再在直视下从子宫切口上沿的内侧面进针，从子宫切口上沿的外侧面出针。这样能确保缝合到子宫切口的边缘，不可留下任何

“死腔”

③全层缝合，

针距、边距的大小和拉紧的力度，尤其是子宫下段菲薄者。

“边距”太大者，容易形成“疙瘩”，“边距”太小者，容易撕裂子宫切口的边沿，甚至形成局部血肿。拉紧的力度太大者，也容易撕裂子宫切口的边沿，尤其是下段菲薄者，拉紧的力度太小者，止血效果不佳，也容易形成局部血肿。这些都会影响子宫切口的愈合。

④最后一针的技巧

只能是在右侧子宫切口下沿外侧面进针，穿过宫腔后直接从右侧子宫切口上沿外侧面进针，但在缝合过程中必须用手指

“引导”

操作，保证不留下

“死腔”

（见图

⑤只需要缝合一遍。只要把握好子宫切口缝合的技巧，子宫肌层只需要缝合一层。注意，缝合时都是连带子宫浆膜层缝合的。

四、尽可能达到“解剖复位”

大家缝合腹膜比较常用的方法是用可吸收线连续缝合关闭腹腔。这样缝合，往往将腹膜切口缩成一团，这样的缝合只是起到关闭腹腔的“功能复位”，并非“解剖复位”，术后可能会给患者带来长期的“腹部不适感”和“紧缩感”。正确的缝合法应该是用

号丝线水平褥式间断缝合，这才是真正的

解剖复位

，能有效避免上述的远期并发症。

图14

五、不能只做一个“手术匠”

所谓的

“手术匠”

就是指有的大夫（高年资大夫常见）只是单纯地关注“手术过程”，忽视了术前的准备，忽视了术后的管理，只强调医疗作用，

忽视了除了手术外的心理疏导和心理安抚，忽视了手术外的辅助治疗等

（见我公众号文章《谈谈剖宫产的“围手术期治疗”》）。

对于剖宫产手术而言，术前和术后需要注意避免

“一过性循环功能衰竭综合症”和“低血容量性状态”

的发生（见我公众号文章《常见但易忽视的三个“产科危急”》）。

六、将手术时间掌控在最低范畴。

手术时间的长短本来也无关紧要，但如果在保障手术质量的基础上还是要尽可能将手术时间掌控在最低范畴，这样，既能缩短麻醉时间，减少麻醉的风险，也能减少腹腔暴露时间，降低手术并发症，还能节省人力物力。

尽可能降低手术成本。

保证了手术质量，降低了手术可能带来的创伤，也需要考虑降低手术的成本，减少浪费，这也是手术的基本原则之一。

按照此法做一个剖宫产手术效果究竟如何呢？

请看两位产科主任的评价。

一、云南省保山市隆阳区妇幼保健院邢安丽主任医师《观杨教授剖宫产手术后感悟》：

剖宫产术是产科最常规的手术操作，作为一名产科医生大家都很

熟练，所有的操作流程和手术步骤脑海里都很清晰，但要把手术做得漂亮和完美还真不简单，今天有幸作为助手跟杨教授一起完成手术，整个手术过程中杨教授考虑最多的是如何最大限度的避免患者因手术造成的损伤、如何最大限度的让患者恢复到最佳生理状态，每一个步骤和操作都是那么一丝不苟，熟练和精准的操作使我们大开眼界，手术结束，仔细思考，从中得到了一些启示和感悟。

细节决定成败：注重细节是杨教授整个操作的精华所在。作为术者，杨教授严格遵守操作常规，不疏漏任何一个细节。术前了解病史并做体格检查，产妇是二次疤痕子宫，杨教授了解到这一情况后，第一时间就落实是否签署绝育手术同意书，作为一个医生这是最起码对产妇的责任心，手术开始，第一个步骤切皮就非常漂亮，一步到位，一次切开皮下脂肪直至腹直肌前鞘，皮下出血点采取压迫止血的方法，不追求为了体现快而进行缝扎，所考虑到的是尽量减少对组织的损伤。腹直肌前鞘的剪开要求也是非常严格，不伤及肌肉，不过度撕拉到脂肪，子宫的切开、胎儿的取出、子宫的钳夹和腔内的处理，每一步操作都做到了稳、准、快，每一个细节都是精细的，就连关腹缝合方式都非常讲究，为了避免术后的一些不适，采取间断独特的缝合方式，整个手术的视野非常清晰，整洁、出血少，整台手术出血量不超过50ml，所有在场的医护人员都感到不可思议。

幽默、风趣、热爱本质工作是杨教授的真实写照，看的出也感受得到杨教授是一个热爱自己的专业，乐于奉献的人，因为热爱自己的专业，所以杨教授累并快乐着，在各地奔波传授经验，以一个医生的医者仁心，不辞辛劳，奔赴千里。只为圆梦产妇做母亲的心愿，不辞劳累，一台手术结束后主动提出我们示教剖宫产手术，只为让他的经验得到更好的传承，如此有爱和无私的老师，正是“大医必大儒”。

沟通的艺术性：杨教授术前与患者简单而风趣的沟通、交流，不仅充分的肯定了自己的能力，让患者加家属了解了自己医术的高度，同时又让患者知道了手术的风险，做好一定的心理准备，因为沟通的艺术，足以让患者心甘情愿接受手术的风险，安心踏实的接受手术。同时又适当的把自己的医术做了一定程度的宣传，对杨教授这种幽默风趣的交流方式所有人在场的人都钦佩不已，自叹不如。

短暂的几个小时，杨教授让一个家庭有了希望，让他独特的手术操作方式做了传承，感谢杨教授对我们的示教，感恩与杨教授的遇见。

二、湖南省

怀化市第一医院唐蓉辉主任医师《观杨教授的紧急环扎和剖宫产有感》：

今天再次有幸请到杨教授来我院做紧急环扎手术的第二步手术。一月前我院收治一位宫颈机能不全患者，该患者21周时羊膜囊突出5-6厘米，张力非常大，血象高达1.8万，紧急与杨教授联系，杨教授考虑患者羊膜囊突出5厘米，张力偏大，建议先给予消炎和保守治疗两天，于21+2周请教授来我院做的紧急环扎，鉴于紧急环扎时宫颈阴道段明显变短、宫颈壁明显变薄，教授计划先实施紧急环扎手术的第一步，即将突出的羊膜囊还纳回去，将开大的宫颈阴道段关闭，拟于5-7天后根据宫颈外口情况以及环扎线滑脱情况再决定实施紧急环扎手术的第二步。术后予以硫酸镁等抑制宫缩、抗炎治疗以及支持疗法等。分别在术后一周、两周、三周等复查均未见环扎线滑脱，于术后四周（25+1周）时发现环扎线滑脱，羊膜囊再次突出，再次请教授来我院做的紧急环扎手术的第二步。此次手术见患者宫颈条件明显变好，宫颈阴道段长度变长，宫颈壁变厚，手术难度明显比上次低，宫颈缝扎部位比上次部位高出近1厘米……

这时我才真正明白教授课件中关于“紧急环扎手术时可以分步手术”的意义（见我公众号文章《谈谈紧急环扎的“分步手术法”》）。

早有耳闻教授的剖宫产手术做的也非常棒。今天又利用教授的“空闲时间”斗胆请教授为我们做了一台剖宫产手术，仔细看完教授手术后，我们全科大夫包括麻醉师、手术室护士等都“惊讶不已”，教授边做手术边详细给我们讲解手术技巧，手术全过程不到20分钟，手法娴熟，解剖关系非常清晰，全过程出血量（包括胎盘后出血）真的不到30毫升，仅仅淡淡的浸湿了四块纱布，手术台上几乎见不到一滴血……

按教授的说法，手术的基本原则是：1、严格掌握手术适应症；2、将手术可能带来的创伤减轻到最低的程度；3、尽可能达到解剖复位而并非功能复位；4、尽可能降低手术成本，提高性价比。

“大开眼界”

是我们科室大夫今天共同的认识。

当然，我这样写的本意并非

“老王卖瓜，自卖自夸”

，而是希望每一位产科大夫都能很好的把握好剖宫产手术的技巧，既保证母婴安全，又尽可能将手术可能带来的创伤降低到最低的程度……

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