最近一年，见到剖宫产术后肠梗阻的有3个病人，2例保守治疗好转，1例保守治疗无效，二次手术经腹探查后治愈。我们来看一下这个二次手术的病历。

病例介绍

患者，女，以「孕38+1周，血压升高22周」为主诉入院。平素月经周期规则，核对孕周无误，孕期各项化验检查结果无明显异常。

入院查体：

体温36.5℃，血压150/100mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，足月妊娠腹型，下腹正中可见1纵行手术瘢痕。产科检查及产科彩超无特殊异常。

既往史：

2012年行剖宫产术。22周前无诱因出现血压升高，血压最高165/105mmHg，口服拉贝洛尔联合硝苯地平控释片控制血压。

入院诊断：

1、妊娠合并子宫瘢痕2、慢性高血压合并妊娠3、G3P1孕38+1周LOA。

辅助检查：

血常规提示HGB102g/l，甲状腺功能提示：TSH7.5uIU/ml，FT411.03pmol/L。增加诊断妊娠合并贫血、妊娠合并甲状腺功能减退诊断。

术后恢复情况

入院次日在腰麻下行剖宫产术，术中见子宫前壁与大网膜粘连，提拉子宫于腹腔外行子宫切口缝合，缝合切口后将子宫放回腹腔，见子宫后壁与肠管粘连（具体未描述），术中出血约220ml。

术后第1日：患者未诉特殊不适，血常规提示HGB91g/L。

术后第2日：晨出现明显腹胀，肛门未排气，听诊未闻及肠鸣音，给予开塞露促进肠功能恢复，下午腹胀较前加重，肛门未排气。急查电解质提示血钾等指标基本正常。腹部平片提示大量液气平面，诊断肠梗阻，给予补液及胃肠减压治疗。

术后第3日：患者持续胃肠减压，24小时胃肠减压引流液1200ml，经肛门温肥皂水灌肠800ml后未见大便及液体排出，腹胀较前加重，肛门未排气，肠鸣音消失，轻微腹痛。

上腹部CT提示肠梗阻、腹水、胆囊结石、双下叶肺不张。保守治疗未见好转，转入普外科急诊手术。

再次手术

术中见：

小肠全程扩张直径约6cm，张力大，肠壁水肿质脆，暗红色，肠腔内积液，轻触浆膜易撕裂，全部小肠未见坏死及穿孔。探查回盲部小肠与盆壁粘连，沿此粘连带小肠与系膜根部顺时针扭转180度。

术中诊断：

肠粘连，小肠扭转伴肠梗阻。行小肠粘连松解，术后抗感染、营养支持治疗，最终治愈出院。

任何原因引起肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现时，统称肠梗阻，是外科常见急腹症之一。

手术以后的肠梗阻多见于机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和早期炎性肠梗阻（EPISBO）。

1.机械性肠梗阻：多表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状，早期腹胀可不明显。系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上多见的类型。多见于粘连，疝嵌顿，肿瘤压迫，肠套叠，肠扭转，蛔虫梗阻，粪块阻塞，异物阻塞等。

2.麻痹性肠梗阻：表现为肠蠕动减弱，腹胀，肠鸣音消失。多发于腹腔手术后，腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。

3.EPISBO：指一种发生于腹部手术后早期,由于手术创伤、术后腹腔内炎症等各种因素导致的肠壁水肿、渗出而形成的一种机械性、动力性同时存在的肠梗阻。

常在术后3-7天发病,有91%的病例发生于术后2周内。

回顾本文病历，患者术后进食少量流质饮食，持续未排气排便，术后2日诊断肠梗阻，排除EPISBO。

患者腹胀明显，无明显腹痛，无呕吐，听诊肠鸣音消失，符合麻痹性肠梗阻的临床表现。

但是患者电解质检查并无异常，考虑可能共同存在其他类型的肠梗阻，而且引起肠梗阻的原因尚不明确。

诊断肠梗阻后，立即给予胃肠减压等营养支持治疗，患者腹胀症状较前加重。病情呈加重趋势，有继发肠坏死、肠穿孔可能，有明确手术探查指征。

术中诊断肠粘连，小肠扭转伴肠梗阻。

考虑本病例肠梗阻的原因是患者由于既往手术导致的肠粘连引起的肠梗阻。

疾病介绍

粘连性肠梗阻即肠粘连或腹腔内粘连带所致肠梗阻，是肠梗阻最常见的一种类型。其发生率占肠梗阻的40%-60%。以手术导致的粘连性肠梗阻最多见。粘连引起的肠梗阻可有以下类型，如图：

①肠管和腹壁粘连，形成锐角；②肠管以粘连带为支点扭转；③肠管系膜粘连扭折；④较长的肠襻粘连成团；⑤粘连带形成孔，肠管穿入孔中形成疝；⑥粘连带压迫肠管形成梗阻。

本文病例术中描述提示发生了图中第二种情况，肠管以粘连带为支点扭转。

肠扭转的定义是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜扭转360°-720°，因此既有肠管的梗阻，又有肠系膜血液循环中断，属于机械性肠梗阻，可在短时间内发生肠绞窄、坏死。

从定义中可以看到诊断肠扭转的其中一个条件是扭转360°-720°，而本文病例术中记录扭转180°以此描述诊断肠扭转是不确定的。

那么患者确实是在扭转的部位发生了肠梗阻，而且保守治疗无效，江永强等报道1例肠梗阻患者保守治疗无效二次手术，术中发现梗阻位于乙状结肠中上段，是由产后子宫向后将乙状结肠压至骨盆壁导致乙状结肠中上部机械性梗阻。

回顾剖宫产术中记录肠管粘连于子宫后壁，

猜测可能是肠管粘连处扭转180°后局部受压导致肠梗阻。

剖宫产术后肠梗阻的发病率低，但是一旦发生肠梗阻，尤其需要二次手术治疗，可造成产妇痛苦，延长住院时间，增加住院费用，危害产妇及其家属的身心健康。尽管目前剖宫产术后肠梗阻的发病机制尚未明确，但是已经有许多学者提出了自己的观点。

作为医生该怎么做？

根据文献报道总结，导致剖宫产术后肠梗阻发生的可能因素有既往手术史、白蛋白含量、急诊手术、胎膜早破、手术时间、产后出血、感染等。

我们去了解并分析这些可能发生术后肠梗阻的相关因素，

对存在危险因素的患者针对性预防，可在一定程度上减少肠梗阻发生的机率。

对既往有手术史的病人，我们在术前要着重和患者及家属沟通术中粘连的问题，术后发生肠梗阻的问题，同时还要消除患者的顾虑，树立信心及征得理解和医生配合，先行详细的沟通利于此后治疗的进行。

术中仔细辨认解剖层次，谨慎进腹、探查有无粘连情况。若肠管、大网膜与周围组织粘连，尽量锐性分离粘连，切勿盲目钝性撕扯造成肠管损伤，粘连分离面宜缝扎止血，使用防粘连材料可减少创面粘连。

术后鼓励患者尽早下床活动，口服促进胃肠蠕动药物促进肠功能恢复。

对于患有慢性盆腔炎的孕产妇发生肠梗阻的风险是没有慢性盆腔炎女性的7.36倍，可见术后肠梗阻的严重程度与腹腔内炎症反应的轻重有着密切的关系。

引起胎膜早破的原因之一是感染，破膜时间越长，感染风险越高，剖宫产术中羊水存在盆腹腔对肠管造成刺激，影响肠蠕动，可能导致继发感染、肠粘连，容易导致术后肠梗阻发生。

术中尽量避免羊水流入盆腹腔，可于切开子宫之前使用湿纱垫植入切口两侧附件区阻挡羊水流入腹腔，关腹前使用生理盐水冲洗创面，减少羊水等在盆腹腔存留。

综上所述，剖宫产术后肠梗阻发生率低，其发生有相关因素存在，术前需要做预防，术中谨慎操作，术后严密观察，及时发现异常，及时诊治。

在此，借用郎景和老师撰写在手术笔记里的一句话「

去做手术，但不仅仅去做手术；

完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。

编辑：mango

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题图：站酷海洛

插图：作者手绘

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