好医师导语

产后出血

●居我国孕产妇死亡原因的首位。

●子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因。

●处理原则包括针对病因迅速止血、补充血容量、纠正休克等。

产后出血(potpartumnhemorhage,PPH)指胎儿娩出后24小时内,阴道分娩者出血量≥500ml,剖宫产者≥1000ml.是分娩严重并发症,是我国孕产妇死亡的首要原因。严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml;难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。国内外文献报道产后出血的发病率为

5%~10%,但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低,因此产后出血的实际发病率更高。

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。

子宫收缩乏力

是产后出血最常见的原因。胎儿娩出后,子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦关闭,出血控制。任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素,均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有:

(1)

全身因素:产妇精神过度紧张,对分娩恐惧,体质虚弱,高齡,肥胖或合并慢性全身性疾病等。

(2)

产科因素:产程延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

(3)

子宫因素:①子宫过度膨胀(如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿);②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等);③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。

(4)

药物因素:临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。

胎盘因素

(1)

胎盘滯留(retainedplacenta):胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出,若30分钟后仍不排出,将导致出血。常见原因有:①膀胱充盈:使已剥离胎盘滯留宫腔;②胎盘嵌顿:宫颈内口肌纤维出现环形收缩,使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;③胎盘剥离不全。

(2)

胎盘植入:根据侵入深度分为粘连性、植入性和穿透性胎盘植入。根据胎盘粘连或植入的面积分为部分性或完全性，部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离,部分未剥离，已剥离面血窦开放发生严重出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。胎盘植入可导致严重产后出血、甚至子宫破裂等,穿透性胎盘植入还可导致膀胱或直肠损伤(详见第十一章第三节“胎盘植入”)。

(3)

胎盘部分残留(retainedplacentafragment):指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔,影响子宫收缩而出血。

软产道裂伤

分娩过程中可能出现软产道裂伤而导致产后出血,软产道裂伤包括会阴、阴道和宫颈,严重裂伤者可达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁,导致腹膜后或阔韧带内血肿，甚至子宫破裂。

导致软产道裂伤的原因有阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差等。

凝血功能障碍

任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等,因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC),从而导致子宫大量出血。

临床表现

胎儿娩出后阴道流血、严重者出现失血性休克、严重贫血等相应症状。

阴道流血

胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素;胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留;胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血,且血液不凝,应考虑凝血功能障碍;失血导致的临床表现明显,伴阴道疼痛而阴道流血不多,应考虑隐匠性软产道损伤,如阴道血肿。

剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血,亦有子宫切口出血严重者。

低血压症状

患者头晕、面色苍白,出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等。

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计,错误地低估出血量将会丧失抢救时机。

根据出血量明确诊断并判断原因,及早处理。

估测失血量

有以下几种方法:

(1)

称重法:失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

(2)

容积法:用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。

(3)

面积法:可按纱布血湿面积估计失血量。

(4)

休克指数法(shockindex,SI):休克指数=脉率/收缩压(mmHg),当SI=0.5,血容量正常;SI=1.0,失血量为10%~30%(500~1500ml);SI=1.5,失血量为30%~50%(1500~2500ml);SI=2.0,失血量为50%~70%(2500~3500ml)。

(5)

血红蛋白测定:血红蛋白每下降10g/L,失血量为400~500ml。但是在产后出血的早期，由于血液浓缩,血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。

失血原因的诊断

根据阴道流血发生时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。产后出血原因常互为因果。

(1)

子宫收缩乏力:正常情况下胎盘娩出后,宫底平脐或脐下一-横指,子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时,宫底升高，子宫质软、轮廓不清,阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬,阴道流血减少或停止,可确诊为子宫收缩乏力。

(2)

胎盘因素:胎儿娩出后胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘部分剥离嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整,确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管,应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密,难以剥离,牵拉脐带时子宫壁与胎盘-起内陷,可能为胎盘植入,应立即停止剥离。

(3)

软产道裂伤:疑有软产道裂伤时,应立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤。①宫颈裂伤:巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后,常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈3点与9点处,有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。②阴道裂伤:检查者用中指示指压迫会阴切口两侧,仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度,有无活动性出血。若触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物、且表面皮肤颜色有改变者为阴道壁血肿。③会阴裂伤:按损伤程度分为4度,I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,出血不多;II度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认，出血较多;III度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整;IV度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。

(4)

凝血功能障碍:主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍,表现为持续阴道流血,血液不凝;全身多部位出血、身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数纤维蛋白原凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

处理原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染。

一般处理

在寻找产后出血原因的同时需要进行一般处理。包括向有经验的助产士、产科医师、麻醉医师及重症医学医师等求助;交叉配血,通知检验科和血库做好准备;建立双静脉通道,积极补充血容量;保持气道通畅,必要时给氧;监测生命体征和出血量,留置尿管,记录尿量;进行基础的实验室检查(血常规凝血功能及肝肾功等)并动态监测。

针对产后出血原因的处理

(1)

子宫收缩乏力:加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法:

1)按摩或按压子宫:①腹壁按摩宫底:胎盘娩出后,术者一手的拇指在前、其余四指在后,在下腹部按摩并压迫宫底,挤出宫腔内积血按摩子宫应均匀而有节律。若效果不佳,可选用腹部-阴道双手压迫子宫法;②腹部-阴道双手压迫子宫法:一手戴无菌手套伸入阴道,握拳置于阴道前穹隆,顶住子宫前壁,另一手在腹部按压子宫后壁,使宫体前屈,两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫或按压子宫。注意:按摩子宫一定要有效,评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,按摩时配合使用宫缩剂(图14-1)。

2)应用宫缩剂:①縮宮素(oxytocin):是预防和治疗产后出血的一线药物,治疗产后出血的方法为:10~20U加入晶体液500ml中静脉滴注;也可缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射，但24小时内总量应控制在60U内。卡贝缩宫素(crbetocin):为长效缩宫素九肽类似物,100μg缓慢静推或肌内注射,2分钟起效,半衰期1小时。②麦角新碱(ergometrine):尽早加用马来酸麦角新碱0.2mg直接肌内注射或静脉推注,每隔2~4小时可以重复给药。但禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。③前列腺素类药物:当缩官素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用,主要包括卡前列素氨丁三醇(carboprosttrometamol)、米索前列醇(misoprostol)和卡前列甲酯(carboprostmethylate)等,首选肌内注射。

3)宫腔填塞:包括宫腔纱条填塞(图14-2)和宫腔球囊填塞(图14-3)。阴道分娩后宜使用球囊填塞,剖宫产术中可选用球囊填塞或纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、宫底高度及患者生命体征,动态监测血常规及凝血功能。填塞后24~48小时取出,注意预防感染。同时配合强有力宫缩剂,取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。

4)子宫压缩缝合术(uterinecompressionsutures):适用于经宫缩剂和按压子宫无效者,尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法(图14-4),近年来出现了多种改良的子宫缝合技术,如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira缝合术等,可根据不同的情况选择不同术式。

5)结扎盆腔血管:以上治疗无效时,可行子宫动脉上、下行支结扎,必要时行髂内动脉结扎。

6)经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization,TAE):此方法在有介入条件的医院使用。适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。经股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉,注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于2~3周后吸收,血管复通。

7)切除子宫:经积极抢救无效、危及产妇生命时,应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术,以挽救产妇生命。

(2)

胎盘因素:胎儿娩出后,疑有胎盘滯留时，立即作宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出胎盘;若胎盘粘连,可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入,停止剥离,根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。

1)保守治疗:适应于孕产妇一般情况良好,无活动性出血;胎盘植入面积小、子宫收缩好出血量少者。可采用局部切除、经导管动脉栓塞术、米非司酮、甲氨蝶呤等治疗。保守治疗过程中应用彩色多普勒超声监测胎盘周围血流变化、观察阴道流血量,若出血增多,应行清宫术，必要时行子宫切除术。

2)切除子宫:若有活动性出血、病情加重或恶化穿透性胎盘植入时应切除子宫。完全性胎盘植入可无活动性出血或出血较少,此时切忌强行剥高胎盘而造成大量出血,可直接切除子宫。特别强调瘢痕子宫合并前置胎盘,尤其胎盘附着于子官瘢痕时(即凶险性前置胎盘),临床处理较为棘手,必要时及时转诊至有条件的医院(详见第十一章第一节“前置胎盘”)。

(3)

软产道损伤:应彻底止血，缝合裂伤。宫颈裂伤<1cm且无活动性出血不需缝合;若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合;若裂伤累及子宫下段,可经腹修补,缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。修补阴道和会阴裂伤时,需按解剖层次缝合各层，不留死腔避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血,彻底止血缝合,必要时可置橡皮片引流。

(4)

凝血功能障碍:尽快补充凝血因子、并纠正休克。常用的血液制品包括新鲜冰冻血浆冷沉淀、血小板等,以及纤维蛋白原或凝血酶原复合物凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理。

(5)

失血性休克处理

1)密切观察生命体征,保暖、吸氧、呼救,做好记录。

2)及时快速补充血容量,有条件的医院应作中心静脉压指导输血输液。

3)血压低时临时应用升压药物及肾上腺皮质激素,改善心、肾功能。

4)抢救过程中随时做血气检查,及时纠正酸中毒。

5)防治肾衰,如尿量少于25ml/h,应积极快速补充液体,监测尿量。

6)保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂,如呋塞米20~40mg静脉滴注,必要时4小时后可重复使用。

(6)

预防感染:通常给予大剂量广谱抗生素。

产后出血的输血治疗

应结合临床实际情况掌握好输血指征,做到输血及时合理。血红蛋白<60g/L几乎均需要输血,血红蛋白<70g/L可考虑输血,若评估继续出血风险仍较大,可适当放宽输血指征。通常给予成分输血:①红细胞悬液;②凝血因子:包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原等。大量输血方案(massivetransfusionprotocol,MTP):最常用的推荐方案为红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输入(如10U红细胞悬液+100ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)。有条件的医院可使用自体血液过滤后回输。

产前预防

加强围产保健,预防及治疗贫血,对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊。

产时预防

密切观察产程进展，防止产程延长,正确处理第二产程,积极处理第三产程。

产后预防

因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后,密切监测生命体征,包括血压、脉搏阴道流血量、子宫高度、膀胱充盈情况,及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱,与新生儿早接触、早吸吮,以便能反射性引起子宫收缩,减少出血量。

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