分享人：周坚红、兰义兵

撰写人：赵文媛、张弢

病例简介

患者，女，

26岁，已婚

2-0-0-2

“产后14天，下腹痛6天，发热2天”入院。

现病史

患者平素月经规则，

26-28天，经期5天，量中等，无痛经，末次月经：

2020

，量与性状同前。患者

14天前于

足月顺产一男婴，出生体重

3140g，

产程顺利，产后恢复可，

出院。

6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰

部酸胀感

，恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视，未予就诊。

3天前因“持续下腹痛”至当地医院就诊

予住院抗感染治

疗（具体药物不详）。

下腹痛

无明显好转，

2天前出现发热，最高体温

39.4℃，伴胃

1天前出现腹泻，呈水样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显异味，考虑治疗效果欠佳

，建议上级医院进一步治疗。

遂至我院

急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示

产后子宫

子宫前方

13.5

*10.0

*7.0cm

及后方

14.5

*7.4

*3.4cm

囊性块

”。急诊拟“产褥期感染”

收住入院

既往史：

既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。

月经史：

平素月经规则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄15岁，周期26-28天，经期5天，末次月经：2020-04-06。

一般查体：

神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38.5℃，脉搏:125次/分，呼吸：18次/分，血压：101/62mmHg，心肺听诊无殊，腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

妇科检查：

双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：尚

，表面未见明显赘生物

，无接触性出血，有后穹窿触痛，有宫颈举痛

，子宫：前位，如孕

5月余大，质硬，压痛明显，活动度

可，附件：触诊

辅助检查：

入院后查

尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系

、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全套、血培养、白带常规、心电图、胸部

CT等未见明显异常。

(2021-01-25)血常规：白细胞计数8.2*

/L，血红蛋白99g/L，血小板计数347*

/L，中性粒细胞分类69.6%，中性粒细胞绝对值5.7*

/L，淋巴细胞分类14.7%，淋巴细胞绝对值1.2*

/L。血降钙素原(PCT)0.42ng/mL。血生化：总蛋白49.3g/L，白蛋白25.4g/L，总钙2.00mmol/L，超敏C-反应蛋白172.2mg/L。凝血功能：凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原6.82g/L；血浆D-二聚体8.60mg/L。（2021-1-27）宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体DNA(CTDNA)+1300000拷贝，解脲支原体DNA(UUDNA)+1000拷贝,淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。

(2021-01-25)妇科超声：子宫前位，大小11.1*8.6*5.1cm，内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约9.8*5.2*5.4cm，右侧大小约8.8*4.8*6.6cm，多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富，左侧RI：0.71，右侧RI：0.61。右附件囊性块上方见大小约3.9*3.3*1.8cm暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约13.4*17.2*5.2cm，可见分界，多房分隔，内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约10.3*8.1*4.8cm囊性块，壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI：0.60。肝肾隐窝见宽约0.3cm游离液性暗区。诊断结果：产后子宫；子宫周围囊性块（炎症包裹性积液首先考虑）；双附件区囊性块（卵巢囊性块伴感染首先考虑）；腹腔少量积液。

全腹CT平扫+增强：

子宫前倾较大，轮廓部分欠清，宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块，范围约10.2*16.9*16.6cm，部分融合，包绕子宫，囊液CT值约9-17HU，囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫周围管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管积液可能，少量腹水。

初步诊断：

产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原体感染，

轻度贫血。

诊疗计划：

1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治疗，物理降温，必要时药物降温；

2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚胺培南0.5g静滴每6小时+奥硝唑0.5g静滴每12小时+多西环素100mg口服每12小时抗感染治疗；

3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低分子肝素钙4100u每日1次皮下注射预防血栓形成；

4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；

5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查，关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；

6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。

诊疗经过

入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者体温波动于37.3-38.8℃，心率波动于93-122次/分，呼吸波动于20-26次/分。体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重，影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院前外院行抗生素治疗2天，现已抗感染治疗超过72小时，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT讨论，关于下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗，但存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为亚胺培南0.5g静滴每6小时+万古霉素0.5g静滴每6小时+多西环素100mg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。

手术经过：

患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5cm，囊壁厚薄不均，呈脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大小10*8*5cm，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团，其内可见一大小约8.0*5.0*5.0cm囊性块，囊壁尚薄，呈多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘连，见右侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，右侧卵巢大小4.0*2.0*2.0cm，表面见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包块，直径2.0-5.0cm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5.0*3.0*2.0cm，表面未见明显赘生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与周围组织无粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。

术后诊断：

产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。

术后情况：

辅助检查

(2021-01-26)血常规：白细胞计数10.4*

/L，血红蛋白96g/L，血小板计数406*

/L，中性粒细胞分类79.0%，中性粒细胞绝对值8.2*

。血生化

：总蛋白

44.4g/L，白蛋白24.3g/L，钾3.15mmol/L，总钙1.92mmol/L，超敏C-反应蛋白176.4mg/L

学功能

：凝血酶原时间

15.7秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5.59g/L，血浆D-二聚体9.55mg/L。

(2021-01-27)血小板计数422*

/L；纤维蛋白原5.53g/L，血浆D-二聚体16.83mg/L。(2021-01-29)血小板计数519*

/L；纤维蛋白原5.02g/L，血浆D-二聚体11.13mg/L。(2021-01-31)血小板计数560*

/L；纤维蛋白原4.69g/L，血浆D-二聚体10.33mg/L。(2021-02-02)血小板计数613*

/L；血浆D-二聚体10.88mg/L。

2021-01-29）

术后腹腔脓液病原学检查及培养未见明显异常。（

2021-1-29）

双下肢超声提示：双下肢深静脉血流通畅。

术后病理

(盆腔包块）考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。

患者状态

：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征恢复正常，术后第

5天出院。

病例分析

知识点1：

一、产褥感染定义及发病因素：

产褥感染（puerperalinfection）：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。

常见病原体种类：

（1）需氧菌：如链球菌（以β-溶血性链球菌致病性最强）、杆菌（以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见）、葡萄球菌（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；

（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞梭菌（主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素）；

（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：

外源性感染：

指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机体。

②内源性感染：

寄生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。

二、产褥感染的临床表现：

发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。

（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤口红肿、发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。

（2）子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌炎时腹痛，恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴高热、寒战、白细胞增高等全身感染症状。

（3）急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。

（4）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步发展，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛明显，有反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。

（5）血栓性静脉炎：盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉等。

（6）脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症、感染性休克及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显重度症状、多器官受损，甚至危及生命。

三、产褥感染的诊断：

（1）详细询问病史及分娩全过程，对于产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病；

（2）全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位及严重程度，盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况；

（3）辅助检查：超声检查、CT、磁共振等检测手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C-反应蛋白升高，有助于早期诊断感染；

（4）确定病原体：通过宫腔分泌物、脓腔穿刺物、后穹窿穿刺物左细菌培养和药敏试验，必要时做血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可作为快速确定病原体的方法。

分析1：

患者育龄期女性，产后14天内出现下腹痛、腹胀伴发热，体温较高未见明显下降，腹胀，腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧张。详细询问病史，曾有一次顺娩史，过程顺利，无其他疾病史，孕期检查无殊，孕期及产程顺利，孕期及产后无性生活史，查体阴道及宫颈未见明显分泌物，入院后积极完善检查，血象、CRP等增加、凝血功能改变、血清蛋白、血红蛋白降低，B超示产后子宫，质地均匀，内膜薄，盆腔包块短时间内进行性增大，首先考虑盆腔炎性疾病可能，全腹CT示：子宫周围包裹性积液，炎性疾病首先考虑。完善血培养、微生物等病原学检查提示支原体及衣原体阳性。故该患者入院诊断考虑产褥感染、盆腔炎性疾病、盆腔包块、支原体感染、衣原体感染。

知识点2：

产褥感染的处理

：一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。

（1）支持治疗：加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力，纠正水、电解质失衡。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。

（2）胎盘、胎膜残留处理：有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。急性感染伴高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术，在感染彻底控制、体温正常后，彻底清宫。

（3）应用抗生素：未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。

（4）抗凝治疗：监测凝血功能，全身中毒症状严重者，凝血功能异常者，警惕DIC，积极抗凝对症治疗。

（5）手术治疗：会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹窿穿刺或切开引流；对于药物治疗48-72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术；脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。

分析2：

该患者入院后予以积极抗感染治疗，超过

72小时，复查血象虽较前下降，但患者一般状况较差，产后较弱，生命体征不平稳，凝血功能发生改变，感染中毒症状加重，盆腔包块短时间内迅速增大，

考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状严重，存在脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，

DIC，感染性休克等可能，严重时危及生命可能

，且药物治疗后续手术几率仍大，且时间越长，抗生素耐药性可能性越大，盆腹腔内粘连可能性越大，手术风险更高，故积极采取手术治疗。术后患者经足疗程抗感染，补液、补充电解质、抗凝等对症治疗后，恢复佳。

知识点3：

产褥感染的预防

：加强妊娠期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。接产严格无菌操作，正确掌握手术指征。消毒产妇用物。必要时给予广谱抗生素预防感染。

妊娠期或哺乳期盆腔炎性疾病可能增加孕产妇死亡及早产等的风险。产褥期盆腔感染有多种临床表现，多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如发热超过5天，需行盆腔增强CT或MRI检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。经抗生素积极治疗48-72小时未见明显改善，高热体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。

注：【

】：产褥期感染一例病案分析

【参考文献】

1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔炎症性疾病诊治规范(2019修订版)[J].中华妇产科杂志,2019,54(7):433-437.

2.BrunJL,GraesslinO,FauconnierA,etal.UpdatedFrenchguidelinesfordiagnosisandmanagementofpelvicinflammatorydisease[J].IntJGynaecolObstet,2016,134(2):121-125.

3.MackeenAD,PackardRE,OtaE,etal.Antibioticregimensforpostpartumendometritis[J].CochraneDatabaseSystRev,2015(2):CD001067.

4.BrunhamRC,GottliebSL,PaavonenJ.Pelvicinflammatorydisease[J].NEnglJMed,2015,372(21):2039⁃2048.DOI:10.1056/NEJMra141146.

5.刘晓娟,范爱萍,薛凤霞.《2015年美国疾病控制和预防中心关于盆腔炎性疾病的诊治规范》解读[J].国际妇产科学杂志,2015,42(6):674-675,684.

责任编辑：susu

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