北京东单九号院，是著名的北京协和医学院的所在地。百年来，从这里毕业的莘莘学子，已成为中国医学界的脊梁。现在，他们又汇集在这里，为每一位中国老百姓，用平实简单的语言，做负责任的医学科普。

苏菲是一名大二的学生，圆圆的脸，长得很可爱；她却很烦恼，因为她的身体也是圆圆的，一米六五的身高，体重却有100公斤，体质指数（BMI）达到36.7,已经属于严重肥胖了。夏天不能穿漂亮裙子，没有男生愿意和她约会，对于一个20岁的年轻女孩，这真是最大的烦恼！

她来到我的门诊，希望能在一年的时间内，减掉30公斤。

我们的营养师将教给她怎么正确地吃，改掉以前的一些不良的饮食习惯（比如爱吃零食、甜点，尤其是晚自习时，爱喝可乐等等）；又给她设计安排了3个月的部分代餐计划；她也买了学校健身房的会员卡，雄心勃勃地开始锻炼计划。

但是，要一年内减掉30公斤，这些恐怕还不够。一般通过严格的饮食和锻炼，减掉体重的10%不成问题。对苏菲而言，就是减掉10公斤，做得好的话，减掉15公斤应该也可以；

但还要减得更多，恐怕就需要减肥药物的帮助了。减肥药物可以在饮食和锻炼的基础上，帮助再减掉体重的10%左右

我向苏菲推荐了同时使用减肥药物，她有些担心地问：

减肥药物安全吗、有效吗？会有副作用吗？我需要长期使用吗？

目前美国食品和药品管理局（FDA）批准的可长期用于减肥的处方药物有五种，它们都经过了数千人的大规模三期临床实验1-2年，证明了是安全和有效的。五种药物各有不同的适应征和禁忌征，将在下面一一介绍。

使用减肥药物需满足以下条件：

体质指数（BMI）30及以上；或者BMI27及以上，且同时伴有至少一种肥胖相关的疾病

，例如糖尿病、高血压、高血脂、心血管病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

关于减肥药物，在使用之前还必须强调两点：

没有“神药”

。不要指望光靠药物可以成功减肥。如果不同时进行饮食和锻炼，任何药物都不会有用。

所有减肥药物都属于孕期X类用药

，也就是对胎儿造成损害，禁止在怀孕期间使用，哺乳期也不宜使用。换句话说，对于育龄期女性，如果你准备或者正在使用减肥药物，请一定使用避孕措施，对自己和孩子负责。

唠叨完了注意事项，现在该来详细说说这几种药了：

1.芬特明-托吡酯复方片剂

（Phentermine/Topiramate,商品名Qsymia）

该药国内有售单独成分

芬特明-托吡酯复方片剂

这是两种老药的复方片剂，于2012年7月批准用于减肥。

芬特明是一种拟交感神经药物，作用于神经中枢，增加中枢内去甲肾上腺素的浓度，起到“神经兴奋”的作用，燃烧更多的热量，并使人觉得更有精力；同时，它还可以抑制食欲，改变味觉，尤其是对可乐的味觉。我有好几个病人，以前酷爱喝可乐，自从使用该药后，口里产生“金属味”，一喝可乐，感觉就象坏了一样，居然这样就戒了可乐！

托吡酯是一个用于治疗偏头痛和癫痫的药，人们发现它有一个非常好的副作用-抑制食欲，让人体重下降，于是它就被开发成了减肥药，尤其对于抑制夜间进食有效。

这两种成份，FDA批准了芬特明可单独短期（三个月）用于减肥，但有医生给病人用超过这个期限，也很安全。托吡酯尚未批准单独做为减肥药来使用。

两种成分协同工作，比单独使用效果更强；因此复方片剂里，各个成份也可以比单独使用时的剂量减少，从而也减少了副作用的发生。

可能发生的副作用有

：口干、便秘、焦虑、血压升高、心慌（交感神经兴奋的影响），头晕，尿液变混浊（肾结石）等，一般都很轻。

禁忌征

：心脏病史，未控制的高血压，甲亢，青光眼病史，使用单胺氧化酶抑制剂（MAOI，一种抗抑郁药）的病人；有肾结石病史的慎用

该复方片剂一共有4种不同的剂量，一年的临床实验证实，它可以帮助减轻10-12%的体重。

2.氯卡色林

（lorcaserin,商品名Belviq）

氯卡色林

该药为选择性的血清素受体5HT-2C激动剂，于2012年被FDA批准为长期减肥用药。它作用于下丘脑的进食中枢，抑制食欲，产生饱腹感而达到减肥的目的。一年的临床实验证实，它可以帮助减轻8%的体重。它还可以帮助糖尿病人改善糖化血红蛋白HbA1C指标。

它的副作用非常少

（仅有极少数病人有恶心、头痛等），是所有FDA批准的减肥药物中，最少因副作用导致病人退出临床实验的药物。因此，我常把它用于非常敏感、不易耐受副作用或者经常有其他药物副作用的病人，老年病人，有复杂病史、同时服用多种其他药物的病人（先明确氯卡色林与病人的其他药物没有相互作用）、糖尿病人，对心脏病人也很安全。

3.纳曲酮/安非他酮复方制剂

（Naltrexone/Bupropion,商品名Contrave)

该药国内有售单独成分

纳曲酮/安非他酮复方制剂

这个复方制剂也是两种老药的协同新用。在人的下丘脑区域，有一个“愉快中枢”或“奖赏中枢”，当我们感受到来自身体、精神或情绪上的压力，想要放松时，就会通过不同的方式，例如吸烟、喝酒、食物、乃至毒品，来刺激这一区域，产生欣快感，从而达到放松和缓解压力的目的。而抑郁症的人，也可能与这一区域的调节失去平衡有关。

安非他酮作用于这一区域，通过抑制神经突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取，激活相关神经元，长久以来被用于治疗抑郁和辅助戒烟；近年来的研究发现，它还可以抑制食欲，尤其是对甜食的渴求。

纳曲酮又称“毒品克星”，它是阿片类受体拮抗剂，也作用于下丘脑的“愉快中枢”，多年以来用于治疗酒精和毒品依赖；它还可以阻断相关神经元的自我抑制，增强安非他酮的作用效果。

两种药物的复方剂型于2014年9月被FDA批准为减肥用药，一年的临床试验证实，它可以帮助减轻体重的8-9%。

我的不少病人使用该药后告诉我，他们对甜食的嗜求有了明显改善；更有爱喝酒的病人告诉我，他们对酒也没了以前那样的热情！

该药的使用需逐渐增加剂量，停用时也需逐渐减量，不可突然停用。

主要副作用有：

恶心（所以需和食物一起服用）、头痛、出汗、初用时抑郁症状加重等等（所有抗抑郁药均有此副作用）。对于有未控制的高血压、癫痫病史及使用单胺氧化酶抑制剂（MAOI，一种抗抑郁药）的病人禁用。

需要特别指出的是，该药因为作用于神经中枢，与很多精神科用药（如抗抑郁药）都可能有相互作用，

使用前必须明确并谨慎。

4.利拉鲁肽

（Liraglutide,商品名Saxenda）

该药国内无

Saxenda，但有Victoza（诺和力）

利拉鲁肽

利拉鲁肽是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可以促使胰腺细胞分泌胰岛素，降低血糖，于2010年被FDA批准用于治疗糖尿病（剂量0.6-1.8mg/日,皮下注射，商品名Victoza/诺和力）。

它还有抑制食欲、延迟胃排空、增加饱腹感的作用，高剂量（3mg/日，皮下注射）的利拉鲁肽（商品名Saxenda）于2014年12月被FDA批准用于减肥。一年的临床实验证实，它可以帮助减轻9%的体重。

这个药是“一箭双雕，一药二用”的绝好例子，对于患有糖尿病的肥胖病人，绝对是用药首选。对于单纯肥胖者，也可以安全使用。但因为是皮下注射且价格极为昂贵，限制了该药的推广。

副作用不多，主要有恶心（逐渐增加剂量可以减轻）、胰腺炎、排便习惯改变等，发生低血糖的概率很低。有动物实验显示该药有增加甲状腺C细胞癌的风险，因此

有甲状腺肿瘤病史或家族史的禁用

5.奥利司他

（Orlistat）

该药国内有售

奥利司他

早期被批准的减肥药，脂肪酶抑制剂，特异性地抑制胃肠道中负责消化脂肪的酶，阻止脂肪的吸收，从而减少热量摄入，达到控制体重的目的。以往临床试验的总结显示，在饮食和锻炼的基础上，它可以帮助再减轻体重2-3公斤。

听上去还不错的一个药，却有令人尴尬万分的副作用：脂肪泻，也就是无法自控的肛门排泻脂肪便，且恶臭不已。能怪谁呢？既然您让脂肪在肠道消化吸收的过程受阻，那它就只有顺流而下、夺“门”而出。解决的办法，只有尽量减少饮食中的脂肪含量，以及穿戴成人纸尿裤。

长期使用该药，还有一个不容忽视的副作用：长期的脂肪吸收不良，导致脂溶性维生素（如维生素A，D，E，K）缺乏。因此长期服药者，需补充上述维生素。另外，胆汁淤滞、肝功能损害，也有报导。

该药剂量为一天三次，与三餐同时服用。大剂量的（商品名Xenical,120mg,3/日）在美国为处方药，小剂量的（商品名Alli,60mg,3/日）在美国、台湾为非处方药。

奥利司他是唯一在中国被批准的减肥药，非处方类，剂量为120mg，3次/日。

该药由于减肥效果不显著，又有令人尴尬的副作用，且不宜长期使用，因此，仅适用于短期快速减几斤。

我几乎从不向我的病人推荐。

6.二甲双胍

（Metformin，商品名格华止）

该药国内有售

二甲双胍

该药并不是减肥药，而是已用于治疗2型糖尿病60年的良药，且是糖尿病药里少数可以帮助减轻体重的药物之一。

它还可用于有胰岛素抵抗的病人（很多肥胖者都有胰岛素抵抗），提高机体对胰岛素的敏感性，保护胰腺功能，从而延缓糖尿病的发生。它亦用于治疗多囊卵巢综合征（此类患者常常合并有胰岛素抵抗），改善月经不调及不育，并帮助减肥。

二甲双胍单独使用，大规模临床数据显示仅能帮助减轻体重的2%左右；但当它与上述其他几种减肥药物合用时，有协同效应，可以使减肥效果更显著。因此，我经常将它作为减肥的辅助用药，和其他减肥药物一起用于有胰岛素抵抗的肥胖者。

该药临床应用广泛，价格便宜，副作用很少（少数有腹部不适、腹泻等，便秘患者可受益）。动物研究发现，它还可以抑制肿瘤的发生、延缓衰老、甚至延长寿命，虽然作用机制还不是很清楚。

2014年7月发表的英国一项涉及18万人的回顾性流行病学调查显示，服用二甲双胍的糖尿病人比服用磺脲类的糖尿病人、甚至比未服药的非糖尿病对照组都要活得长。

2015年12月，美国FDA也正式批准了“二甲双胍针对人体老化”（TargetingAgingwithMetformin,TAMEtrial)的临床试验，研究二甲双胍在延缓及预防衰老相关的许多疾病（比如癌症、心脏病、老年痴呆等）中的作用，该试验于2016年冬天开始进行。

这么好的一个药，希望研究者早日明确它的作用机制，也期待更多的有针对性的人体实验，让它更好地为人类健康服务。

7.索马鲁肽

（Semaglutide）

索马鲁肽

这是一个最新的与利拉鲁肽类似的糖尿病注射用药，由同一家公司诺和诺德研发，同样是GLP-1受体激动剂，同样可以抑制食欲、延迟胃排空、增加饱腹感，达到帮助减肥的目的。不同的是，由于结构上的改进，药物的半衰期延长，索马鲁肽只需每周皮下注射一次（利拉鲁肽为每天一次），大大方便了患者的使用！

最新的三期临床试验显示，索马鲁肽比以往的任何减肥药物都更有效，可以帮助减少体重的13.8%!这一结果也在11月2日刚刚结束的肥胖医学年会上（ObesityWeek2017）由业内专家宣布。预计该药将于近期内获得美国FDA批准，并于2018年在美国上市。

回到前面的例子，因为苏菲身体健康，没有任何其他病史；她食欲旺盛，爱喝可乐，爱吃零食，尤其是晚自习时。我针对她的问题，推荐了前文中的芬特明-托吡酯复方片剂，帮助她更好地减肥。

苏菲在我的门诊随诊一年，采用饮食、锻炼、并配合使用减肥药物，一年后她的体重减轻了31公斤，她终于可以穿进那些漂亮的瘦瘦的礼服，整个人也更加自信了，她非常高兴。

更重要的是，通过这一年，她改变了以往不健康的生活方式，找到了适合自己的饮食结构和锻炼方法。她几乎已不再喝可乐，也不再吃高热量的垃圾食品，她学会了控制每餐的份量，零食也被蔬菜和水果取代。她喜欢跳健身操，喜欢在跑步机上跑步，每天都要去体育馆锻炼一小时。她也学会了自我调整来控制体重。比如，如果她今晩有聚会，她知道自己会不可避免地多吃，那她就会中午时少吃一点，或者去健身房多锻炼半个小时，来保持平衡。

这样，我相信即使没有减肥药的帮助，她也可以做得很好，维持目前的体重。于是，我开始逐渐减少她的减肥药，先减少剂量，维持一段时间，再由每天一次减少到隔天一次，再维持一段时间。几个月后，她的体重没有反弹，减肥药也完全停了。

这个例子说明，减肥药可以帮助你安全有效地减肥；

如果你的饮食和锻炼的生活习惯得到了改变，非常健康，你也可以不需要长期使用减肥药来控制体重

。另一方面，我也有不少病人，他们在体重满意地减轻后，不愿意停用减肥药，害怕停用后会反弹（确实有部分病人会有少量反弹），

临床试验和专家们的建议，长期使用也是安全的、可行的

总之，在饮食和锻炼的基础上，减肥药可以安全有效地帮助减肥，但必须在专业医生的指导下进行。

对于市场上的许多非处方类减肥产品、食品补充剂、保健品等等，一些含有利尿剂，让你快速排出体内水分，造成体重减轻的假象，却并没有真正减少体内的脂肪，而且可能造成脱水、损害肾功能；一些含有泻药，让你腹泻不止而“体重减轻”（类似于奥利司他的作用），同样不利于身体健康；一些含有咖啡因类神经兴奋药物（如绿茶、咖啡提取物等），但所含药物性质不清、剂量不明，作用及副作用都难以预测及监控，更遑论可能造成的肝肾损害，因此，都不建议使用。

目前，美国肥胖医学会的专家们正在敦促FDA加强对上述非处方类减肥产品的监控，使其生产、使用更正规，减少对消费者的损害，帮助大家更健康合理地减肥。

本文中提及的芬特明、托吡酯、奥利司他、安非他酮、二甲双胍在国内大陆有销售

芬特明-托吡酯：复方片剂国内尚无，单独成分的芬特明和托吡酯国内均有，可以拆开来单独或联合使用

纳曲酮/安非他酮：同上面，复方无，单独有

另：利拉鲁肽：商品名Saxenda国内无，但Victoza国内有（商品名诺和力）

肖丹华

1997年毕业于协和医科大学八年制临床医学专业，医学博士，2004年获哥伦比亚大学医学院营养学博士学位，2012年获美国内科医师执照，2014年获美国肥胖医学专科执照，现任美国大西洋医疗系统营养代谢中心专科医生。开有个人公众号“小小四月花”，著有书籍《炼狱三年》和《减肥不是闹着玩儿》。

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本期编辑：徐菁

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