各位工友，大家好！本轮的学组专辑是由【足踝工坊】与江苏省足踝医学界合作推出的。本轮我们关注的是“踝关节骨折”这一领域的知识，希望通过分享能给大家带来帮助。

踝关节骨折手术治疗后，常见踝关节僵硬的后遗症。今天由来自南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）足踝及运动医学中心的桂鉴超主任和蒋逸秋主任为大家主讲“踝关节骨折术后僵硬的镜下松解”。

一、概述

1.踝关节骨折与僵硬

踝关节骨折常需要经过一定时间的固定（石膏或支具等），往往会遗留踝关节僵硬，影响患者的穿鞋、行走和生活。越是复杂的骨折，固定时间越长，发生踝关节僵硬的概率就越高。

以往多采用开放踝关节松解，或联合跟腱延长术，但具有创伤大、术后再次粘连、疼痛影响功能锻炼等缺点。

关节镜下松解治疗外伤后踝关节僵硬成为治疗的新选择。

手术指征

对于发病时间短、病程在半年以内的患者，我们主张功能锻炼、手法和牵引治疗。

但有一些患者不能耐受疼痛，或者对保守治疗已失去信心，强烈要求手术的，也给予手术治疗。

病程在半年以上、保守治疗无效的患者，则主张积极手术治疗。

术式选择

开放踝关节后关节囊松解或联合跟腱延长术：具有创伤大、松解不彻底、术后肿胀、疼痛反应大等缺点，患者因而不能很好坚持功能锻炼，所以会再次发生粘连。

胫跖牵引：虽然创伤小，但患者往往感觉有明显的疼痛，不能坚持治疗，或不能达到预期的效果。

节镜下微创松解术：一种新的选择，必要时结合外固定架牵引。

致病机制

1.病因

下肢比较严重的外伤导致疼痛，患者多愿意把踝关节摆在跖屈位，同时未重视功能锻炼。

下肢骨折后，石膏或外固定支架把踝关节固定在非功能位一段时间后，石膏或外固定松动，踝关节变为跖屈位，却没有能够得到及时调整。

小腿后方或踝关节的外伤导致小腿后方肌群、后关节囊以及周围软组织瘢痕挛缩、粘连产生跖屈位僵硬。

2.病理机制

三、手术策略和要点

1.手术设备

术中牵引

术中牵引

2.手术策略

先进入踝关节囊内，刨刀从囊内逐步刨除关节囊，可行性很小。

几乎只能从囊外开始“由外及内”刨除关节囊。

选择一个绝对安全的松解起始位点和快速建立工作通道很重要。

3.手术要点

采用俯卧位或漂浮体位。

关节镜和器械入点应紧邻跟腱，避免损伤小隐静脉和腓肠神经。

关节镜和刨刀入口平面应与距下关节后方间隙平行，或稍高于此平面。

工作区域只能在拇长屈肌腱外侧。

前方松解在胫骨侧，避免损伤胫前血管神经束。

必须处理所有的间隙和病变。

可以松解但不能损伤三角韧带、距腓前韧带。

四、病例展示

1.术前检查

踝关节骨折术后，发生跖曲挛缩，活动僵硬。

2.后方松解

手术体位

漂浮体位

关节镜入路

采用VanDijk等介绍的跟腱旁入路法，从后关节囊外进行手术。

手术过程

镜下能看到囊外纤维索带和脂肪组织，在关节镜监视下刨除以上组织，能逐渐显露后关节囊、囊外间隙，屈伸拇趾能帮助识别拇长屈肌腱。以刨刀刨除后关节囊，边刨边活动踝关节，直到清晰显示距骨、踝关节间隙、胫骨后关节面。

3.前方松解

手术体位

漂浮体位

手术过程

松解后手术选择

松解后，如果踝关节能被动背伸达到0°，或接近0°，且病程短于1年者，则不做跟腱延长术。

反之，则同时做经皮跟腱延长术或gastronemiusrecession。

5.术后处理

加压包扎，必要时关节腔置管引流。

第2天即可下地活动，进行主、被动踝关节伸屈功能锻炼。

6.其他手术体位

关节镜松解可选择的其他手术体位包括俯卧位、侧卧位等。

五、病例组分析

我们对踝关节骨折术后康复治疗无效的18例患者，进行了镜下松解手术。

1.原发骨折类型

原发骨折包括如下类型：

三踝骨折

双踝骨折

pilon骨折

Bosworth骨折

严重踝关节骨折

后足复杂骨折

2.结果分析

随访10至28个月（平均17.3个月），所有病人都能主动背伸0°以上；

踝关节的活动度达到25°~60°（平均48.8°），和术前相比有明显的统计学意义（t=15.2，p<0.01）。

3.结论

踝关节镜下松解后方关节囊的优点在于减少创伤和复发，关节囊清除彻底，安全性高；

对于一些病史较长，畸形严重的患者，应同时延长跟腱。

六、小结

踝关节镜下松解的优点如下：

手术创伤小，不需要大切口和广泛的软组织剥离，即使加做跟腱延长的患者，其切口也远远小于开放松解和跟腱延长的患者。组织损伤小，意味着术后肿胀反应轻，患者就能够早期功能锻炼。

对于跟腱周围软组织损伤、广泛瘢痕形成的患者尤为合适，由于不需要广泛的皮下分离，所以术后无皮肤坏死之虞。

整个切除后关节囊，而不是单纯切开松解，术后再次发生粘连的可能性很小，这样就能降低复发率。

镜视下手术，视野清晰，比开放手术更清楚，安全性更高，不会损伤神经、血管等结构。

参考文献

[1]

桂鉴超,王黎明,顾湘杰.关节镜下后关节囊松解治疗外伤后踝关节跖屈位僵硬[J].中华创伤杂志,2007,23(2):152-153.

[2]

GoldmanAB,KatzMC,FreibergerRH.Posttraumaticadhesivecapsulitisoftheankle:arthrographicdiagnosis[J].AJRAmJRoentgenol,1976,127(4):585-588.

[3]

PalladinoSJ,ChanR.Adhesivecapsulitisoftheankle[J].JFootSurg.,1987,26(6):484-492.

[4]

LuiTH,ChanWK,ChanKB.TheArthroscopicManagementofFrozenAnkle[J].Arthroscopy,2006,22(3):283-286.

桂鉴超，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。现为南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）骨科学科带头人、骨科行政副主任、关节外科主任、卫生部内镜诊疗技术培训基地（南京）主任。

个人荣誉：江苏省医学创新团队领军人才，江苏省医学重点人才，“333”工程第三层次培养人才，南京市行业学科带头人，南京市有突出贡献中青年专家，南京市第六批中青年拔尖人才，南京市十大杰出青年，南京市好市民。

擅长领域：关节镜的微创手术，关节外科、足踝外科疾病的治疗，如关节置换、关节镜下微创手术、拇外翻、平足症、足跟痛等足踝部位疑难疾病的诊治。

蒋逸秋，医学博士，南京市第一医院骨科，副主任医师。

个人荣誉：江苏省“六大人才高峰”高层次人才选拔培养对象。江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象。江苏省“十三五科教强卫工程”医学青苗人才。

科研成果：从事运动医学和足踝外科方面的基础研究、应用基础研究以及临床研究。主持多项国家级、省厅级、市局级课题，成功申请多项专利，获得科技进步奖等多项省市级奖励。研究成果已发表在SCI收录的Arthroscopy、KneeSurgSportsTraumaArthroscopy、TissueEngineering、JBiomaterAppl等杂志。

擅长领域：关节运动损伤的精准治疗、足踝疾病和关节疾病的微创治疗。

本期责任编辑：雪晨

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。