作者：雀山

我们曾经说过，心内科的医生经常要经历各种各样惊心动魄的瞬间。那么在这么多的激动的愉快的难过的受挫的怀疑人生的回忆里，就以室性心动过速的抢救，或者更准确地说，是宽QRS波心动过速的抢救，最让人刻骨铭心。生与死，有时就在那一瞬间。

所以，在这种电光火石的时候迅速对一份心电图作出判断，并立刻制定最准确的治疗方案，毫无疑问，是对一个医生综合素质的巨大考验。

今天我们就来分享几个宽QRS波心动过速的抢救过程，让大家身临其境地感受一下。

在此之前，我们先来复习一下基础知识，下图是宽QRS波心动过速的所有可能，鉴别有很多技巧，但是如果搞不清楚的话可以先明白两点，首先，需要抢救的宽QRS波心动过速，80%以上都是室速，其次，如果鉴别不清的，按室速来处理是没错的。

在紧急的治疗上，如果血流动力学稳定，可以用抗心律失常药进行复律，常用利多卡因、β受体阻滞剂、胺碘酮静脉推注，其中利多卡因只对室速有效，β阻滞剂和胺碘酮对室速和室上速都有效。如果血流动力学不稳定，已出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或者脑血流灌注不足等情况，必须果断进行电复律。

图1宽QRS波心动过速的鉴别诊断（广义的室上速包括一切来源于希氏束以上的心动过速）

好了，明白了这些，我们就可以开始身临其境地实战一下了。宽QRS波心动过速的鉴别诊断是一个永恒的话题，然而，仅仅鉴别出来是室速还是室上速就胜利了吗？我们来看一看。

病例一

先来个简单点的让大家热热身，男性，54岁，突发心悸，记录心电图如下。

仔细看，倒数第6个QRS波较窄，形态与其他不一样，考虑为室性融合波，因此该心动过速为单形性室速，血流动力学稳定，使用利多卡因成功复律。

病例二

35岁男性，突发心悸2小时，急诊心电图如下。

第一眼看上去这个心电图看胸导联跟完全性右束支传导阻滞的图形非常像，也看不到心室夺获、室性融合波和房室分离，并且病人非常稳定，自己走路过来急诊看病的，所以第一印象会考虑是室上速合并完全性右束支传导阻滞。

然而，再看看avR导联主波完全向上，II、III、aVF导联主波完全向下，所以，还是室速的可能性大一点。值得一提的是，如果这是室速，这种长得跟右束支阻滞很像的室速有个特殊的名词叫“维拉帕米敏感型室速”，起源于左心室间隔部涉及慢通道组织的折返，维拉帕米治疗有效（通常来说维拉帕米对室速是无效的）。

所以这个病人无论是室上速合并完全性右束支传导阻滞还是室速，都可以使用维拉帕米。最后我们确实也是使用维拉帕米成功复律，并进一步行心内电生理检查证实为左后分支起源的室速。

上面两个病人血流动力学还是非常稳定的，病例二的那位先生甚至是自己走路过来急诊看的病，留了一小点时间给医生分析心电图和选择用药，接下来就是比较刺激的了。

病例三

67岁女性，乳腺癌化疗后，突发心悸并伴气促、呼吸困难，记录心电图如下。

咋一看是单形性室速，可以紧急使用利多卡因或者胺碘酮，但是仔细看一下，V3导联第4个QRS波是什么？！

非常典型的Brugada波，吓出一身冷汗，万幸她室速的过程中复律了这么一小下并且刚好落在V3导联上，更万幸没有用利多卡因。

我们之前的给大家介绍过，在Brugada综合征里，明确有效的是奎尼丁，可能有效的是包括增加L型钙电流的药物（如β受体激动剂）、磷酸二酯酶III抑制剂（如西洛他唑、米力农）等，无效的包括胺碘酮和β受体阻滞剂，禁忌的包括其他I类抗心律失常药如利多卡因、普罗帕酮等。

所以，在这种情况下，我们没办法只能选用可能没效但是肯定没害的胺碘酮去试着复律，同时把钾和镁补上去，并且把除颤仪推到床边随时准备不行就电复律。

阿弥陀佛，不知道是胺碘酮的作用还是补钾补镁的作用，病人室速不发了，变成室早二联律。

这是复律后的心电图，胸导联上可以看到非常明显的Brugada波。

至于这个病人怎么引起的Brugada综合征，跟乳腺癌和化疗药物有没有关系，后面我们又给她做了什么处理，最后Brugada波有没有消失，有没有植入ICD，如果大家感兴趣的话欢迎踊跃留言，我们可以另外写一篇推送专门说一下。

病例四

65岁女性，肝硬化病史，突发晕厥、意识丧失，1分钟后恢复意识，记录心电图如下。

病人发病时间是凌晨1点，相信这个时间大家都已经进入梦乡，就算没睡脑袋里也已经全是浆糊，但是心内科的值班医生必须保持清醒。我们看到断断续续的多形性室速，按照习惯的做法，赶紧配支胺碘酮推完然后再泵上，一般来说可以保一晚的平安。

但是，我们仔细看看，V2导联第3个QRS波，可以清晰地看到QT间期非常长，目测超过3大格（0.6s），再看回每次室速发作最前面的一个QRS波（比如V4导联第5个QRS波很明显），就是长QT间期和RonT的室早导致的尖端扭转型室速，这种情况可达龙是绝对禁忌，而硫酸镁是神药。正在我们看心电图的时候，病人又晕过去，并有四肢抽搐，这时候我们已经接好中央监护，可以明确看到，就是尖端扭转型室速。

我们给她推了1支硫酸镁，又静脉持续泵入维持，效果立竿见影，后面一整晚室速都没有再发作。

从复律后的心电图看，QT间期确实很长，考虑是肝硬化引起的，想多了解这个病的可以看看我们之前的推送——肝硬化心肌病，不起眼却致命。

病例五

53岁男性，甲亢合并肝衰竭入院，入院查心电图如下。

首先第一个让人最头大的问题，我们知道，胺碘酮其实是心律失常的“万金油”，只要QT间期不延长，适用于所有心律失常，基本没什么禁忌，所以宽QRS波心动过速即使鉴别不清，直接使用胺碘酮进行复律是可以的。

但是这个病人是非常严重的甲亢，并且已经导致了肝衰竭，所以，胺碘酮属于绝对禁忌，这时候鉴别清楚是哪种心动过速就尤为重要了。

我们可以看到这个是宽QRS波的心动过速，并且形态都比较单一，偶尔看到比较长的间歇，似乎QRS波变窄了一点，形态不太一样（比如第一个图的第10个QRS波），那是不是室性融合波呢？

答案是否定的，我们再来看看长II导联的图。

是不是非常的乱？

没错，QRS波形态虽然基本一致，但是节律非常不整齐。

一般来说，如果是单形性室速，由于是同一个异位节律点规律地发放冲动，所以相对来说节律还是齐的。节律绝对不齐，是房颤的特征性表现，房颤合并预激或者差传，就会表现为QRS波增宽而节律又绝对不齐。

这个心电图的形态没有任何差传的特征，考虑为房颤合并右侧旁道的预激。

房颤合并预激是非常紧急的情况，因为预激旁道没有任何过滤功能，很可能会将房颤的心房节律按1:1下传至心室，进一步就会发展为室颤，因此需要接好除颤监护随时准备电复律，药物复律可以使用普罗帕酮或胺碘酮，绝对禁止使用洋地黄、利多卡因和维拉帕米这些会抑制房室结-浦肯野纤维传导的抗心律失常药。

因此，这个病人我们给他使用了普罗帕酮，并且立刻安排了心内电生理检查和射频消融，术中也证实了确实是右侧旁道的预激，因为病情危重，所以简单化处理对旁道进行了射频消融，房颤继续使用药物控制，术后心电图如下。

所谓一念生一念死，恶性心律失常的产生、发展、转归，往往都在电光火石间，它的抢救都是充满血和汗，有时候甚至连想的机会都没有。想象一下，如果没看清楚，病例三和五用了利多卡因、病例四用了可达龙（

盐酸胺碘酮片

），很可能就会造成严重的后果。

所以，我们必须在平时就做好积累，多看多想多分析，这样在真正去到第一线的时候，才可以迅速而又果断地从容应对。

图片：网络（侵删）

编辑：小黑屋编委会

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