节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》

首图|CCO图库

整理|孟莹

病例资料

1.现病史：

患者，男，40岁。于2015.3.4入院诊断为胃恶性肿瘤。于3.10日在全麻下行胃癌根治术。

患者进入手术室后行常规监测，开通外周静脉输液通路，予以咪达唑仑2mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵12mg、丙泊酚120mg全麻诱导后行气管插管。

实习医师置入喉镜后不能暴露声门，立即换住院医师插管，喉镜置入后可见会厌，但不能完全暴露声门，盲探插管成功。手术历时4h，因术中失血量大、循环欠稳定，麻醉状态下带管送入重症监护病房(ICU)。

术后第2天患者病情稳定、拔除气管导管后回普外科病房。

术后第3天，患者出现严重声嘶。当时床位医生考虑与插管后咽喉部水肿及胃管有关，未予处理。

术后第5天，拔出胃管后，患者声嘶并未改善，甚至出现了失声、饮水呛咳，请五官科医生会诊后，考虑存在环杓关节脱位可能，遂予以电子喉镜检查（见图1）及喉部高分辨率CT检查，确诊右侧环杓关节脱位。

2.既往史：

否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认既往手术外伤史，否认药物食物过敏史。

3.体格检查：

患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。身高170cm，体重60kg，体温36.9℃，脉率78次/分，呼吸25次/分，血压136/75mmHg。吸空气时SpO

97%-98%。

4.影像学检查

1)电子喉镜检查：杓状软骨区黏膜充血、肿胀，双侧环杓关节不对称。

图1.电子喉镜检查示右侧环杓关节脱位

2)喉部高分辨率CT扫描结果示右侧环杓关节失去对应关节结构关系。

诊治经过

五官科医生初步诊断：环杓关节脱位

治疗方案：术后第15天，在全麻下行左侧环杓关节复位术，术后患者发声及呛咳情况稍有改善，术后第l9天进行第2次复位后发音明显改善。术后第27天后，轻微声嘶、发音稍感费力，呛咳症状基本消失，出院。

病例分析

1.病史特点：

男性，40岁。患者在全麻下行胃癌根治术，拔除气管插管后出现声嘶、失声、饮水呛咳等表现。

2.既往史：

无颈部手术外伤史，无哮喘史及食物药物过敏史。

3.麻醉相关体格检查

发现：

患者神清，精神科，半卧位，对答切题，检查合作。身高170cm，体重60kg，体温36.9℃，脉率78次/分，呼吸25次/分，血压136/75mmHg。吸空气时SpO

97%-98%。

患者张口度3指，头颈活动度可，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。

4.诊断与诊断依据：

1)诊断：环杓关节脱位

2)诊断依据：

患者全麻下行胃癌根治术后，拔管后出现声嘶、失声、吞咽困难、饮水呛咳。

既往史否认颈部手术外伤史或哮喘史。

电子喉镜检查及喉部高分辨率CT检查均提示右侧环杓关节脱位。

5.鉴别诊断：

喉返神经麻痹：环杓关节脱位需与喉返神经麻痹相鉴别，鉴别方法有肌电图和频闪喉镜。肌电图是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节脱位时电位正常。频闪喉镜下，环杓关节脱位者声带振动存在，喉返神经麻痹者声带振动消失。

环杓关节炎：环杓关节脱位还须与环杓关节炎鉴别，环杓关节炎多为全身关节炎的局部表现，最常见为风湿及类风湿关节炎，依赖病史及体征可予以鉴别。喉部CT扫描在环杓关节脱位的诊断和鉴别诊断中也起到重要作用。环杓关节脱位在螺旋CT轴位像上主要表现为两侧杓状软骨不对称，患侧杓区软组织增厚，声带固定，梨状窝及喉室腔扩大，声门裂两侧底角不相等，两侧声带突水平线不重合等征象。

处理方案及基本原则

环杓关节脱位应及时发现，尽早复位，并同时给予激素及雾化吸入治疗。一般认为，环杓关节脱位1个月内关节复位效果较好。如果延迟复位会造成关节面纤维蛋白沉着，导致复位困难或复位后关节不稳，再次脱位。因此加强术后的密切观察和随访，有助于及时发现和治疗。

环杓关节脱位的复位方法：复位的方法包括全麻下高频通气支撑喉镜下复位术;表麻下间接喉镜复位术。表麻下电子(纤维)喉镜复位术。复位方法以往是表麻下间接喉镜复位。近年来，由于显微外科的发展，在全麻下高频通气支撑喉镜下复位术效果比较好。

要点与讨论

杓状软骨是一对略呈三角锥体形的软骨，由于环杓关节结构小巧，运动灵活，且关节囊松弛，受外力作用下易造成脱位。

气管插管后，并发环杓关节脱位可发生于困难气管插管的患者，也可发生于插管顺利的患者。若作用于杓状软骨上外力方向是由后向前，则导致杓状软骨前脱位，若作用于杓状软骨上外力方向由前向后，则可能导致杓状软骨后脱位。

导致环杓关节脱位的可能原因:

喉镜片插入过深，过度上提喉镜，可能导致杓状软骨脱位而致患者不能发声;

在麻醉诱导不充分的情况下声门显露不全，行盲探气管插管，误伤杓状软骨;

气管插管患者已置管:胃管的存在可导致杓状软骨后部溃疡，也可能是杓状软骨脱位的原因;

气管导管质硬，气管导管远端凸面弯曲部分直接作用于杓状软骨;

由于医师误操作，拔出气管导管时未完全放气之气囊退出声门时向后对杓状软骨直接损伤;

老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降，使气管插管时环杓关节脱位的发生率增高;

导管套囊位置过低:解剖研究表明，声带下缘6～10mm是喉返神经易损区，若导管位置过低，易造成喉返神经麻痹，致喉肌张力下降，外力作用致杓状软骨脱位。

环杓关节脱位的预防:

气管插管时动作要规范和轻巧，导管插入深度适中并固定好，防止导管与声带摩擦;

适度显露声门，避免过度上提喉镜;

对留置胃管的患者应注意保护好胃管，防止过度牵引;

选择合适的气管导管，要求质软、管号适中;

维持适当的麻醉深度，避免剧烈呛咳;

对长期使用糖皮质激素等易并发环杓关节脱位的患者，应尽量避免气管插管全麻。环杓关节脱位应及时发现，尽早复位。

思考题

简述本病例患者发生杓状软骨脱位的可能原因。

分析全麻术后患者出现声音嘶哑,饮水呛咳的几种可能原因,如确诊为环杓关节脱位,紧急处理措施包括哪些?

全麻插管过程中发生环勺关节脱位可能包含患者因素及医生操作因素等多方面原因所引起，试分析，哪些类型的患者在全麻插管过程中容易发生环勺关节脱位？

推荐阅读文献

熊理峰，郭曲练.杓状软骨软骨脱位的原因及防治．临床麻醉学杂志，2007，23(4):348-349；

刘畅，吴建，赵淑薇等，环杓关节脱位的诊治体会.中国耳鼻喉科杂志，2014,14（4）：248-249；

邹小华，杜云峰,刘艳秋等，环杓关节脱位一例并文献复习.中国全科医学杂志，2014,17(14):1674-1676；

NorrisBK，SchweinfurthJM．Arytenoiddislocation：ananalysisofthecontemporaryliterature[J]．Laryngoscope，2011，121(1)：142-146．

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