急性肾功能衰竭的急救与护理

一、概述

急性肾功能衰竭（急性肾衰）是以迅速的（逐日或逐周）肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升，少尿（尿量少于40ml/h）或无尿，仅出现于约半数患者，急性肾功能衰竭可见于临床各科患者，粗略估计，我国每年急性肾衰竭的发病率应为20~5万。

二、病因和诱因

急性肾功能衰竭（ARF）按性质不同可分为肾前性、肾后性或肾性三种，不同种类的急性肾功能衰竭有不同的病因好诱因。

（一）肾前性ARF:

肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注引起的肾衰竭。如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等。

（二）肾后性ARF:

肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等。也可由尿路功能性疾病导致，如神经源性膀胱。

（三）肾性ARF

常见的肾性ARF据病变部位可分为肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性四种。急性肾小管坏死（ATN）及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生：AIN也常由药物过敏或感染引起。相反，肾小球性或肾血管性ARF多难找到明确病因。

三、病情评估

（一）水、电解质紊乱和酸碱平衡失常

1、水过多：患者因少尿出现水钠潴留。可表现为软组织水肿、高血压、急性心力衰竭和肺水肿，严重者可因低钠低渗使细胞外液的水进入细胞引起脑水肿，患者出现无力、头痛、嗜睡、谵妄甚至昏迷等。

2、电解质紊乱：包括高钾血症、低钙血症、高磷血症、低钠血症、低氯血症、高镁血症和高尿酸血症。临床上高钾血症表现有

时隐匿，有时出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常，心率减慢，严重者出现神经系统症状，如烦躁、意识淡漠等。低钙血症偶尔出现抽搐的表现。低钠血症临床上表现为疲乏、软弱、嗜睡或意识障碍、定向力丧失，甚至低渗昏迷等。低氯血症临床上出现腹胀和呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。高磷血症、高镁血症和高尿酸血症临床一般不出现症状。

3、酸碱平衡失调：代谢性酸中毒临床上患者可出现疲倦、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快、甚至昏迷等。

（二）系统并发症和感染

1、血液系统：表现为血象异常，一般在起病数日后发生中等程度，但严重创伤、失血和感染时贫血多较严重。ARF早期白细胞常升高，如白细胞升高持续一周以上，应考虑感染的可能。血小板减少，常因骨髓产生减少造成。多发生于ARF早期，临床常因血小板质的改变及原因不明的血液凝固异常，患者表现为出血倾向增加。

2、神经系统：神经精神障碍常见有昏睡、嗜睡、意识模糊、不安、扑翼样震颤、肌阵挛样抽搐和癫痫等。这些神经及精神学异常更多见于老年患者。

3、心血管系统：ATN主要心血管系统并发症包括心衰、高血压、心梗、心包炎、心律失常及低血压等。

（1）高血压：与肾缺血、肾素分泌增加有关。

（2）心力衰竭：主要与水钠潴留有关。

（3）心律失常：除高钾血症引起窦性静止、窦房传导阻滞，不同程度房室传导阻滞和束支传导阻滞、室性心动过速、心室颤动外，尚可因病毒感染和洋地黄应用等引起室性期前收缩等。

（4）心包炎：多表现为心包摩擦音和胸痛，早期应用透析后心包炎的发生率降低。

4、消化系统：消化系统症状如厌食、恶心、呕吐、肠梗阻及原因不明腹痛等较常见。

5、内分泌系统：ARF时，肾脏排泄和（或）

代谢激素受到明显影响；常出现甲状腺素、生长激素、胰岛素及泌乳素和黄体酮激素等多种内分泌激素代谢紊乱。

6、呼吸系统：常因肺水肿和肺部感染导致低氧血症。约有50%的ATN患者可能合并肺炎、呼吸衰竭甚至呼吸窘迫综合征。

7、感染：主要途径包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。

四、急救护理

1、少尿期的治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病。

（1）一般治疗卧床休息，早期严格限制蛋白质，酌情限制水分、钠盐和钾盐。

（2）高钾血症的处理（高钾血症是少尿期的主要死亡原因）应严密监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现异常变化时，应作以下紧急处理：

①在心电图监护下，予以10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注。

②5%NaHCO3100-200ml静滴，或11.2%乳酸钠40-200ml静注，尤其适用于伴代谢性酸中毒者。

③50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12u静滴。

④钠型离子交换树脂15-20g口服，每日3=4次。

⑤禁用库血，限制摄入含钾高的食物，纠正酸中毒，积极控制感染。

（3）透析疗法是治疗高血钾最有效的方法。适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的患者。

（4）其他纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，预防和治疗感染。

2、多尿期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。

3、恢复期治疗定期随访肾功能，避免肾毒性药物的使用。

4、病情观察

（1）监测患者意识、生命体征、尿量、尿常规、肾功能。

（2）注意血电解质如血钠、血钾、血钙、血鳞及血PH值等的变化。

（3）观察患者有无头晕、乏力、心悸、胸闷、气促等高血压或急性左心衰的征象。

（4）观察患者有无出现水中毒或稀释性低钠血症的症状，如头痛、嗜睡、意识模糊、共济失调、昏迷、抽搐等。

5、维持患者的水平衡

急性肾衰竭患者少尿时，常发生水过多，因此少尿期应严格计算24h的出入量，按照“量入为出”的原则补充入液量。

·6、对症护理患者有恶心、呕吐时，遵医嘱用止吐药，病随时做好口腔护理。观察患者有无上消化道出血的表现，如呕血、黑便等。

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