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中华神经科杂志,2018,51(4)

:244-246.

脑出血是导致人类死亡和残疾的一种主要疾病，但至今尚缺少有效的治疗方法。近来的研究发现，大多数脑出血患者在发病早期即出现血肿扩大，早期血肿扩大是导致脑出血病情加重和预后不良的一个重要原因。如何减少脑出血早期血肿扩大是急性脑出血治疗的一个关键问题。高血压无疑是脑出血和血肿扩大的一个重要因素，而适当控制高血压已成为急性脑出血治疗的主要策略。但血压应降至何种水平最佳，学术界目前仍有争议。

大多数脑出血患者在急性期出现血压增高或血压较发病前更高。美国一项针对45330例急性脑出血患者的观察性研究结果提示，约75%的脑出血患者急性期收缩压≥140mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，其中50%收缩压>160mmHg，15%收缩压>184mmHg。脑出血患者通常在入院时血压增高最为显著，入院后24h血压出现迅速下降，在发病1周后多数患者血压自发性恢复至发病前水平，但少数患者血压出现持续增高。脑出血早期血压增高的确切机制仍不明确。近年来的研究发现，

不少脑出血患者在发病前数天至数周即已出现血压增高。目前已知多种因素可导致或加重高血压，包括：精神紧张、恐惧、疼痛、尿潴留、高颅压等。故脑出血降压治疗应谨慎，在使用降压药控制血压之前，应先处理这些导致血压增高的因素

早先脑出血急性期血压增高与患者临床预后的关系是不明确的。近来研究已基本确定，脑出血早期高血压与临床转归不良相关。一项中国内蒙古自治区大样本多中心研究结果显示，脑出血在发病12h内收缩压超过140～150mmHg的患者，其死亡或残疾的风险较血压正常者增高约1倍。另一项纳入536例急性脑出血患者的研究表明，脑出血早期出现神经功能缺损加重与其收缩压、舒张压和平均动脉压的增高均有显著相关性，且约83%的患者伴有早期血肿扩大。脑出血早期血肿扩大绝大多数发生在发病24h内。在发病3h内的病例动态观察性研究中，约73%的脑出血患者发病24h的血肿较基线扩大，且近40%的患者血肿扩大超过33%。理论上，积极控制高血压有可能减少血肿扩大，防止再出血，减轻血肿周围水肿，减少神经功能恶化及预后不良。因此，降压治疗是有可能获益的。

脑出血早期降压治疗也可能导致危害。相关研究已证实脑出血血肿周围组织存在低灌注区；脑出血的分水岭区也可能存在缺血。由于急性脑出血患者脑血流自动调节功能受损，缺血脑组织的血供直接依赖于体循环血压，加之许多患者合并慢性高血压，脑血流自动调节曲线的下限右移，较正常人更加不能耐受低血压。因此，脑出血早期血压增高可能有利于机体维持脑灌注压、防止脑缺血。

对于收缩压>220mmHg的脑出血患者，由于血压已超过正常脑血流调节的上限，出现高血压危象，卒中急性期血压管理指南一致推荐，在密切监测血压的情况下，应积极静脉降压治疗。

常用药物有拉贝洛尔、尼卡地平等短效静脉降压药物，一般降压目标设为收缩压<180mmHg，如合并颅内压增高，应考虑监测颅内压，以保证脑灌注压>60～80mmHg。

对于收缩压在150～220mmHg的脑出血患者，是否需要降压治疗、何时开始降压及降压靶目标等问题，目前尚无一致意见，有关卒中急性期血压管理指南也没有给出具体建议。

近年来的脑出血脑血流研究结果显示，对于收缩压<220mmHg的脑出血患者进行积极降压治疗有较好的安全性。ICH－ADAPT试验对75例急性脑出血伴血压增高的患者，在发病平均时间7.8h内，按降压目标随机分为收缩压<150mmHg组和收缩压<180mmHg组，并在随机分组2h后对患者进行CT灌注成像检查。研究结果表明，两组患者发病24h的血肿周围水肿体积相似，局部脑血流(rCBF)在水肿区较对侧相同区域显著降低，但收缩压改变和血肿周围rCBF均与水肿扩大无关；且收缩压下降不影响分水岭区或血肿周围组织致死性脑缺血(定义为rCBF<12ml·100g

·min

的区域)的体积和缺血半暗带(定义为rCBF<18ml·100g

·min

的区域)的体积；PET研究结果显示，血肿周围组织的rCBF下降不伴有最大氧摄取分数增加。以上有关脑血流的研究结果说明，脑出血降压治疗没有明显导致局部脑组织的缺血和缺氧。

目前2项主要的临床随机对照研究显示了不一致的结果。INTERACT－2试验共纳入2839例发病6h内脑出血伴收缩压升高(150～220mmHg)的患者，随机分配入强化治疗组(目标收缩压<140mmHg)和标准治疗组(目标收缩压<180mmHg)，并维持目标血压治疗7d，对降压药没有统一要求。主要终点是90d死亡或中重度残疾(定义为改良Rankin量表评分3～6分)。结果显示强化治疗组没有显著降低主要终点事件(

＝0.87，95%

0.75～1.01，

＝0.06)，但关键次要终点指标(改良Rankin量表评分的有序分析)显示，强化治疗组能够显著改善患者的功能预后；且两组死亡和非致死性严重不良事件的发生率均相似。INTERACT－2试验结果提示，脑出血在发病6h内快速控制收缩压<140mmHg是安全的，且可能获益。

然而，随后发表的ATACH－2试验并未显示出在脑出血急性期降压治疗的任何获益，而且结果提示急性脑出血早期积极降压可能是有害的。事实上，这项试验在入组1000例患者(目标数量为1280例)后因结果无效被提前终止。ATACH－2试验在脑出血发病4.5h内将患者随机分配至目标收缩压<140mmHg组和<180mmHg组，但要求使用尼卡地平作为唯一的降压药物，并维持目标血压治疗24h。主要终点是90d死亡或严重残疾(定义为改良Rankin量表评分4～6分)。目标收缩压<140mmHg组达到终点事件的比例为38.7%，而目标收缩压<180mmHg组为37.7%，两组之间差异无统计学意义(

＝1.04；95%

0.85～1.27；

＝0.72)，但目标收缩压<140mmHg组患者在发病7d内出现肾功能损害的比例显著升高，且90d内严重不良事件的发生率也明显增高(25.6%与20.0%；

＝0.05)。

虽然INTERACT－2试验和ATACH－2试验有相同的收缩压降压目标，但ATACH－2试验脑出血患者的基线血压水平较高，降压达到目标血压的时间更快，降压的幅度也更大。在脑出血发病24h内，ATACH－2试验将平均收缩压降至120～130mmHg，而INTERACT－2试验则为135～140mmHg。INTERACT－2试验的亚组分析结果表明，收缩压降至130mmHg或更低水平时伴有临床转归不良，且血压波动幅度越大，血压变异性越大，患者90d死亡或严重残疾的风险越高。最新发表的FAST－MAG试验结果显示，在脑出血发病6h内，血压变异性处于最高四分位者增加了3～4倍90d死亡或严重残疾的风险，而患者的平均收缩压或最高收缩压水平均与临床不良结局无关。提示脑出血超早期尤其不能降压太快。因此，ATACH－2试验未显示出降压治疗获益可能与其降压过度有关。

考虑到INTERACT－2试验降压治疗对主要终点的获益并不显著，INTERACT－2试验和ATACH－2试验也均未能显著性减少脑出血早期的血肿扩大，故目前的证据不支持将脑出血早期高血压降至收缩压<140mmHg。最新的荟萃分析包括了目前发表的全部6项有关的临床随机对照研究，总病例数为4375例，其结果表明，强化降压组与标准降压组在早期神经功能恶化、血肿扩大、90d死亡和(或)严重残疾、严重不良事件等方面均无明显差异，进一步支持了上述观点。基于这些新的循证医学证据，美国心脏协会对脑出血有关急性期高血压处理指南进行了修改，最新指南明确指出，对收缩压150～220mmHg的患者，在发病6h内快速降至140mmHg以下对降低死亡和严重残疾没有益处，且可能有潜在危害。

总之，

对于收缩压150～220mmHg的急性脑出血患者，理想的降压目标仍不明确

。脑出血在发病最初数小时内积极强化降压治疗是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围脑组织的灌注也不完全清楚。由于INTERACT－2试验和ATACH－2试验均排除了较多的重症脑出血患者，脑出血伴高颅压的降压治疗更是缺少循证医学证据。但根据现在的临床研究，已基本明确急性脑出血平稳管理血压是非常重要的，尤其是在发病超早期，不能过低、过快地进行降压治疗。

《中国脑出血诊治指南(2014)》依据中国专家共识推荐，160/90mmHg可作为参考的降压目标值，这似乎是当前一个比较好的治疗建议。

可使用短效静脉降压药物在1～2h内将血压控制在目标范围内。如果患者收缩压<160mmHg，脑出血急性期可暂不用降压治疗，待病情平稳后，再恢复或启动降压治疗，并按脑出血二级预防的降压目标，控制血压<130/80mmHg。

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