仅供医学专业人士阅读参考

一文掌握上消化道溃疡出血的内镜治疗。

美国胃肠病学会

（ACG）

于2021年更新了上消化道溃疡出血指南，对上消化道出血

（UpperGIbleeding，UGIB）

患者的初步管理包括内镜评估时机做出了推荐。溃疡出血是UGIB最常见的原因，故主要针对溃疡出血患者的内镜治疗和内镜后处理给出了建议。本文结合我国专家共识相关内容，做一解读，供临床工作者参考。

上消化道溃疡出血的初步管理

危险分层

推荐1：因UGIB就诊于急诊的患者，若被归类为极低风险

（医院干预结局或死亡风险评分假阴性率≤1%，如Glasgow-Blatchford评分=0–1）

，建议门诊随访而非收住入院

（条件性推荐，极低质量证据）

极低风险患者因不良结局而需住院的风险很低，可门诊随访，减少不必要的费用。

表1:Glasgow-Blatchford评分

对于Glasgow-Blatchford评分

（GBS）

=0的患者灵敏度较高

（99%-100%）

，但特异度较差

（8%-22%）

。GBS评分=0-1的灵敏度99%，特异度27%-40%。Shung近期提出的一种机器学习模型可达到99%的灵敏度

（相较于GBS=0-1）

或100%特异度

（相较于GBS=0）

，优于GBS。

GBS评分已得到广泛的研究验证，略降低灵敏度可以提升特异度。实践中需根据患者的年龄、共病、可靠性、社会支持、出院后医疗服务的可及性做出个体化的决定。

结论：

采用风险评估工具来归类只需门诊随访的患者，可减少住院和费用。GBS=0-1可满足这一需求

（2012版ACG指南建议GBS=0）

我国《急性上消化道出血急诊诊治专家共识》同样采用GBS=0-1的阈值，存在任意一项：意识障碍、崩溃气道、呼吸衰竭、循环衰竭、活动性出血、GBS＞1则为危险出血，需进一步处理。而无上述情况者，可门诊诊治。

图1:急性上消化道出血急诊诊治流程（急性上消化道出血急诊诊治专家共识）

红细胞输注

推荐2：建议UGIB患者限制红细胞输注阈值为血红蛋白7g/dL

（条件性推荐，低质量证据）

对于一般贫血患者

（不限于UGIB）

，目前美国指南强烈推荐在血流动力学稳定的住院患者

（包括重症监护患者）

中限制红细胞输注阈值为7g/dL，接受整形外科或心脏外科手术的患者和有心血管疾病的患者的阈值为8g/dL。对急性冠脉综合征患者，无足够的证据，可以考虑高于8g/dL的阈值。系统回顾表明，限制性输血政策使输血患者数量减少了43%，而对临床重要结局无影响。即使无再出血，低血压患者液体复苏后的Hb也会降低。故对低血压患者，在Hb降至7g/dL之前可予输血。

结论：

限制性输血政策

（Hb＜7g/dL时输血）

，可减少再出血和死亡，这一结论同旧版指南。低血压患者可提高输血阈值。对于已有心血管疾病的患者，8g/dL的阈值较为合理。

我国专家共识同样建议限制性输血策略，推荐Hb目标值为7-9g/dL。

上消化道溃疡出血内镜前药物治疗

红霉素促动力疗法

推荐3：

建议UGIB患者内镜检查前输注红霉素

（条件性推荐，低质量证据）

使用促动力剂

（如红霉素）

可将上消化道血液和血凝块推向远端，改善内镜检查视野，提高诊断率，减少重复内镜检查和住院时间。但无证据证明红霉素有利于减少再出血和死亡率。甲氧氯普胺的证据不足。推荐用量为250mg，5-30min

（多为20-30min）

，20-90min后进行内镜检查。静脉输注红霉素可延长QT间期，与输注速度和剂量有关，极少见室性心动过速如尖端扭转型室性心动过速。

结论：

内镜检查前20-90min输注红霉素250mg可以减少重复内镜检查和住院时间，但无证据表明可以改善再出血等临床结局。

我国专家共识认为可考虑在内镜检查前30-120min静脉输注红霉素250mg，以改善内镜视野

（证据水平：高，一致率：80.7%）

质子泵抑制剂治疗

推荐4：

对于UGIB患者内镜前进行质子泵抑制剂（PPI）治疗，无法提出支持或反对的建议。

Lau等人发现，PPI

（静注奥美拉唑80mg，后8mg/h静滴）

与安慰剂相比在再出血或死亡率方面无差异。同样，meta分析也没有显示出对再出血或死亡率的益处

（多数研究设计在方法上存在一定问题，有明显偏倚）

因此，有限的低质量证据表明内镜前PPI治疗在再出血或死亡率方面无益处。然而，考虑到证据不精确性和其他间接证据，不反对内镜前PPI治疗。内镜前高剂量PPI治疗可减少具有高危特征的溃疡患者内镜治疗后出血和未经内镜治疗的有血凝块附着的溃疡患者出血。此外，对于不接受内镜检查和内镜止血治疗的患者，或将延迟治疗的患者，可行内镜前PPI治疗。

结论：

现有证据表明，内镜前PPI治疗对临床结果并无益处，因此无法推荐。考虑到内镜治疗的适度减少以及PPI可能使少数患者和/或无法内镜治疗或延迟内镜治疗的患者受益，也不反对使用。

我国专家共识认为，急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用PPI

（证据水平：中，一致率：97.7%）

，主要是基于有研究表明内镜检查前应用PPI可降低内镜下高风险出血征象和内镜干预需要，以及急诊内镜可能延迟或无法完成。

上消化道溃疡出血的内镜检查和治疗

内镜检查时机

推荐5：

建议因UGIB入院或留观的患者在就诊24h内接受内镜检查

（条件性推荐，极低质量证据）

内镜检查时机需考虑临床、经济、患者为中心的结局获益。早期内镜检查可更准确的预判以指导治疗。但如果在复苏和治疗活动性共病之前进行内镜检查，可能有死亡或并发症的风险。

UGIB的总体人群：

有1项随机对照（RCT）试验比较了UGIB患者在12小时内和12小时后内镜检查，未发现再出血或死亡率降低。来自观察性研究的极低质量证据表明，在入院后1天内接受内镜检查的UGIB患者住院时间比未接受者短。其中两项研究发现手术风险降低，另一项研究发现死亡率降低。

低风险临床特征：

对低风险

（血流动力学稳定，无严重并发症）

患者进行小规模RCT试验发现，在2-6小时进行内镜检查，发现低风险结果

（例如，基底净溃疡、无出血性Mallory-Weiss撕裂）

，至少40%的患者可以出院随访。一项大型队列研究表明，入院后24小时内行内镜检查的住院死亡率更低，而30天死亡率无差异。

高风险临床特征：

旧版指南建议对具有血流动力学不稳定或肝硬化等高风险特征的患者在12小时内考虑内镜检查，但支持证据极为有限。2项观察性研究结果相互矛盾。

一项大型RCT试验将GBS≥12的高风险患者分为6h内与6-24h后内镜检查，早期内镜组的再出血或死亡率均无明显下降。住院时间或输血需求也没有获益。

对于初次复苏后未能稳定的低血压性休克患者。根据经验，需紧急的内镜或介入干预。

结论：

在入院或留观的UGIB的患者，无论再出血和死亡的风险高低，均应在就诊后24小时内接受上消化道内镜检查。这一决定是基于观察性研究中潜在经济获益

（缩短住院时间）

以及在死亡率和手术需求方面的临床获益。在内镜检查前进行必要的复苏并关注其他活动性共病。

图2:从就诊到内镜检查的初步治疗建议

需要内镜下止血的有活动性出血

无出血但可见血管残端

的溃疡

推荐6：

建议对溃疡伴活动性喷血、活动性渗血和无出血但可见血管残端的UGIB患者进行内镜下治疗

（强推荐，中等质量证据）

meta分析显示，对活动性出血患者和无出血但可见血管残端患者进行内镜治疗，可改善再出血的结局事件，对死亡率无明显影响。综合分析显示，未经内镜治疗的渗血患者，再出血率为39%。

结论：

同2012年ACG指南，内镜治疗对有活动性出血和

无出血但可见血管残端

的高风险溃疡所致的UGIB患者具有重要的临床益处。

有血凝块附着的溃疡患者的内镜治疗需求

推荐7：

对有血凝块附着

（抗剧烈冲洗）

的溃疡所致的UGIB患者的内镜治疗，无法提出支持或反对的建议。

2项RCT试验显示内镜治疗组再出血率显著减少，但均未对血凝块进行剧烈冲洗或内镜后高剂量PPI治疗。1项香港的RCT研究使用剧烈冲洗和内镜后大剂量/持续输注PPI治疗，显示24例未经内镜治疗而接受PPI的患者中无一再出血。奥美拉唑40mgbid与安慰剂对照的双盲RCT结果也支持单独使用PPI治疗的潜在益处。

结论：

鉴于个体研究的规模较小，结果明显不一致，无法提出支持或反对的建议。

内镜下溃疡出血止血方法的选择

推荐8：

建议使用双极电凝术、热探头或注射无水乙醇对溃疡引起的UGIB患者进行内镜下止血治疗

（强推荐，中等质量证据）

推荐9：建议使用止血夹、氩等离子凝固术或软单极电凝术对溃疡引起的UGIB患者进行内镜下止血治疗

（条件性推荐，极低至低质量证据）

推荐10：不建议单独使用肾上腺素注射液治疗溃疡引起的UGIB患者，而应与其他止血方式联合使用

（强推荐，极低至中等质量证据）

推荐11：建议对活动性出血溃疡患者使用止血粉TC-325进行内镜下止血治疗

（条件性推荐，极低质量证据）

推荐12：建议对于内镜成功止血后因溃疡导致再出血的患者，使用OTSC止血夹

（over-the-scopeclips）

进行止血治疗

（条件性推荐，低质量证据）

双极电凝术、热探头：

meta分析显示，热接触装置双极电凝和热探头与非内镜治疗相比可减少再出血和死亡率。

硬化剂注射：

与无内镜下治疗相比，注射无水乙醇可减少再出血和死亡率。与无内镜下治疗相比，肾上腺素+聚多卡醇注射治疗减少再出血，死亡率无显著差异。

有研究比较了即双极电凝或热探头的热接触治疗和无水乙醇注射，低质量证据显示热接触治疗可减少再出血，死亡率无显著差异。

止血夹：

止血夹的相关证据不足。低质量证据表明止血夹与肾上腺素单药治疗相比，再出血风险降低，死亡率无获益。止血夹与热接触疗法相比，再出血率和死亡率无显著差异。因此，对止血夹做出条件性推荐。

氩等离子凝固：

氩等离子凝固

（APC）

的证据有限。RCT试验表明APC与注水相比，再出血较少，死亡率相当。Meta分析显示，APC±肾上腺素注射和其他方式在再出血和死亡率方面没有显著差异。

软单极电凝：

改进的单极电凝，即软凝固模式，目前用于ESD止血，以及溃疡出血治疗。通过使用最大电压降低到200V的连续波，提供了更安全的无碳化或切割的凝固。在活动性出血性溃疡中，首次注射肾上腺素后，软电凝与止血夹相比，再出血减少。相关证据质量极低，条件性推荐。

肾上腺素注射：

肾上腺素单一疗法对再出血的疗效不如双极电凝和止血夹。对于再出血，meta分析显示肾上腺素联合第二种疗法比单一肾上腺素疗法更有效。因此，建议上腺素应与其他止血方式结合使用。

肾上腺素注射联合其他方式：

比较双极电凝术前应用肾上腺素与单用双极电凝术，发现联合治疗可减少再出血，死亡率无显著差异。但中等质量的证据表明双极电凝或热探头单一治疗可减少再出血和死亡率，专家组认为，证据不足以推荐热接触装置应始终联合注射肾上腺素。比较止血夹联合肾上腺素与单用止血夹，发现再出血或死亡率无显著性差异。

止血粉装置TC-325：

止血喷雾装置的评估仅限于目前美国市售的产品。TC-325仅粘附于活动性出血部位，因此在非出血性病变中使用可能无效。两项RCT试验可靠度不高。Lau等人比较了224例非静脉曲张活动性出血患者的TC-325与标准治疗。30天内再出血，TC-325组为8/65

（12.3%）

，标准组为10/65

（15.4%）

。近期指南建议使用TC-325作为暂时性措施，后续应使用第二种确切的止血方式。这是由于TC-325粉末在施用后24h内会从粘膜脱落并从胃肠道排出，再出血常见

（约31%）

。而Lau等人的研究结果表明TC325作为单一药物治疗有效。考虑到TC-325与标准疗法的再出血率相似，条件性推荐治疗活动性溃疡出血。其成本较高，不是首选。在我国，相关的止血粉材料也仍在探索中。

OTSC在成功内镜止血后再出血的患者中，OTSC改善再出血方面优于标准治疗，死亡率无显著差异。肾上腺素+OTSC与肾上腺素+双极电凝或止血夹治疗溃疡引起的严重UGIB患者，再出血发生率分别为1/23

（4%）

和7/25

（28%）

，但证据质量很低。

结论：

证据最有力的是热接触设备和无水乙醇注射。低质量-极低质量的证据也表明止血夹、APC和软单极电凝术有益。肾上腺素单一疗法劣于其他标准单一疗法，也劣于肾上腺素+第二疗法。止血粉TC-325对活动性出血溃疡有效，但高成本限制了其应用。对于成功内镜止血后溃疡再出血的患者，OTSC效果较好。与旧版指南相比，新指南增加了包括APC、软单极电凝、止血粉TC-325和OTSC相关建议。

上消化道溃疡出血内镜后处理

溃疡出血内镜止血后的抗分泌治疗

推荐13：

建议在出血性溃疡的内镜止血治疗成功后，连续或间断给予高剂量PPI治疗3天

（强推荐，中-高质量证据）

7项RCT试验比较了成功内镜止血后，高剂量PPI治疗

（每天80mg，至少3天）

与安慰剂/无治疗的效果，包括连续静脉PPI治疗

（80mg后8mg/h）

，持续72h；间断PPI治疗

（口服40mgbid，20mgq6h；静脉80mg后40mgq12h）

。高质量的证据表明PPI治疗与安慰剂/未治疗相比明显减少再出血、死亡率、手术。持续和间歇PPI治疗的效果无差异。

9项RCT试验比较高剂量PPI

（80mg后8mg/h，40mg后6.7mg/h，40mgq6h或q12h，80mg后40mgq8h或bid）

治疗。相比于

，PPI可减少再出血，但死亡率和手术率均未显著降低。同样，持续和间歇PPI治疗的疗效无差异。

间歇方案为40mgbid-qid，口服或静脉给药，首剂80mgPPI可在第一天对胃内pH值产生更大的影响。口服药效可能与静脉相似，但首剂口服PPI升高胃内pH的持续时间比静脉长15-60min。

结论：

高剂量PPI治疗，即内镜治疗后持续或间断给药≥80mg/d，持续≥3d，可减少再出血和死亡率。持续方案是80mg后8mg/h输注。间歇口服或静脉方案的最佳剂量尚不确定，建议先给药80mg，后再给药40mgbid-qid。除了旧版指南中的的连续PPI方案之外，新指南扩展了包括间歇口服或静脉高剂量PPI方案。

图3:基于溃疡内镜特征的溃疡出血的内镜及药物治疗。（a连续性方案：80mg后8mg/h静脉输注3d；间歇方案：40mgbid-qid，3d，如可能则口服，可首剂80mg。b既往指南推荐标准方案如口服PPIqd）

推荐14：

对于内镜止血治疗后接受短期高剂量PPI治疗的高风险溃疡性UGIB患者，建议内镜治疗后的前2周继续每日2次PPI治疗

（条件性推荐，低质量证据）

一项RCT试验纳入了Rockall评分≥6分，有活动性出血、无出血但可见血管残端或血凝块附着的溃疡经内镜成功止血后接受3d静脉PPI治疗的患者。口服埃索美拉唑40mgbid组比qd组再出血发生率低。

结论：

对于内镜止血治疗后接受短期高剂量PPI治疗的高风险患者，4-14天接受每日两次的PPI治疗，可减少再出血。这是相较于2012版指南增加的新建议。

内镜止血治疗成功后溃疡再出血

推荐15：

建议出血性溃疡内镜治疗后复发出血的患者，再次接受内镜检查和内镜治疗，而不是进行手术或经导管动脉栓塞

[条件性推荐，低质量证据（相比手术治疗），极低质量证据（相比经导管动脉栓塞治疗）]

内镜治疗后再出血患者，重复内镜检查与手术相比，再出血更多，但死亡率无显著差异。内镜下并发症较少，两组住院时间相似。考虑到第二次内镜治疗成功预防了约3/4的复发性溃疡出血，且并发症远少于外科治疗组，建议该人群重复内镜检查而非外科治疗。

有研究提出连续热接触疗法可能会增加穿孔的风险。因此，如果在首次的内镜检查中使用热接触疗法，后续可以考虑其他形式的止血治疗。此外，再出血时低血压和溃疡大小＞2cm，可考虑用TAE或手术治疗。

结论：

对于出血性溃疡内镜治疗后复发出血的患者，再次内镜检查和内镜治疗成功地防止了约3/4的患者再出血，并发症比外科治疗少。本建议与旧版指南一致。

溃疡出血的内镜下止血治疗失败

推荐16：

建议内镜治疗失败的出血性溃疡患者，下一步进行经导管动脉栓塞治疗

（条件性推荐，极低质量证据）

非静脉曲张性UGIB观察性研究

（高偏倚风险）

的系统回顾和meta分析和队列研究显示，TAE与手术死亡率无差异，TAE组再出血更为常见，而主要并发症较少。队列研究中TAE的住院时间较短。虽然手术可能更有效地减少再出血，但TAE并发症明显更少，死亡率未增加，故认为TAE是内镜治疗失败的出血性溃疡患者的合理选择。

结论：

在内镜治疗失败的患者中，与外科手术相比，TAE并发症和住院时间明显减少，死亡率无差异，但再出血的发生率更高。

参考资料：

[1]LaineL,BarkunAN,SaltzmanJR,etal.ACGClinicalGuideline:UpperGastrointestinalandUlcerBleeding[J].AmJGastroenterol,2021,116(5):899-917.

[2]中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会，等.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2021,41(1):1-10.

[3]急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(12):1094-1100.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：陈晨

本文审核：杨卫生景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：Mary

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