高血压危象的定义

高血压危象是指在原发性高血压、继发性高血压，或者是特殊性高血压发展过程中，在某些诱因的作用下，因周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。多发生在缓进型高血压病的各期，也可见于急进型高血压病。

高血压危象分两大类

根据靶器官是否有明显损伤而分急症和亚急症。

何为高血压急症及亚急症？

高血压急症：

通常指的就是患者血压短时间内明显升高大于180/120mmHg，伴有即将发生或进行性靶器官损害，需立即住院行降压治疗，以阻止靶器官进一步损害。高血压急症主要包括高血压脑病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性左心衰竭伴肺水肿、子痫等；

高血压亚急症：

则是指血压虽有明显增高，但不伴有进行性靶器官损害，一般不需住院治疗，应立即行降压治疗，需24-48小时将血压降至安全范围。

高血压危象的流行病学

高血压危象的发生率占内科急症的将近1/3（27.5%），中枢神经系统并发症最常见，包括脑梗死(24.5%)、高血压脑病(16.3%)、脑出血或蛛网膜下腔出血(4.5%)。其次为心血管系统，包括急性心衰和肺水肿(36.8%)、急性冠脉综合征(12%)、主动脉夹层(2%)、子痫(4.5%)。临床上大约1%的高血压患者可能发展到高血压危象，18%的高血压危象的发生是由于轻-中度高血压没有得到及时有效的治疗，54%的高血压危象患者不能遵医嘱服药，高血压危象患者如不能及时治疗，一年病死率高达79%左右。其实，最好的也是最简单的预防就是规范、合理、有效的服用降压药，保证血压在正常范围。

通过今天的交流，希望患者能积极配合医生规范用药，遗憾的是相当一部分的患者并没有意识到这点。

血压危象治疗新观念及流程？

高血压危象一旦发生，要分秒必争、全力抢救，其预后与抢救治疗是否及时正确密切相关。特别强调保持呼吸道通畅，迅速适当地降压，保护靶器官，避免或减轻心、脑、肾、眼底视网膜等靶器官由于血压急骤升高而产生的严重并发症。

大部分高血压危象患者应立即降压，1小时内可使平均血压降低20-25%，2-6小时将血压降至160/110-100mmHg，24-48小时可将血压降至正常范围；

对于缺血性脑卒中患者平均动脉压大于130mmHg或收缩压大于220mmHg时开始降压，为了维持脑卒中急性期半暗带区域合适的灌注压，收缩压维持在180mmHg左右,舒张压维持在100-105mmHg左右为宜。但如果缺血性脑卒中合并心肌梗死、心衰、肾功不全、主动脉夹层时不遵循此降压原则，应采取迅速降压策略。如患者为出血性脑卒中时，为了减少再次出血危险，应积极降压，在6－12小时内将血压降低幅度以20%-25%为宜。

静脉给药，有效降压。

静脉给药多以硝普钠(静脉)、压宁定、拉贝洛尔等。近年来，钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、以及ａ、β受体双重抑制剂，这三类药物均具有起效快、使用方便、改善靶器官灌注的优点。特别是其降压作用强度随血压下降而减弱，过度降压的副作用较少见。临床实践证实，该三类药是抗高血压危象较理想的药物。

病例分析

（3）

患者，男，62岁，因劳累及情绪波动，自觉周身不适三天，头晕一天加重伴昏睡10分钟由120送至急诊。

既往高血压病史10年，未规律服用降压药物。

查体：

浅昏迷状态，表浅的呼气性呼吸困难，皮肤花斑，血压220/130mmHg,双肺野可闻及大量干湿性罗音及喘鸣。心率130次/分，律齐，奔马律。

床旁胸片：肺水肿；

UCG:EF32%；

CT：无明显颅内病变。

紧急抢救措施：

常规急诊处理

流程：

吸氧，保持呼吸道通畅等紧急措施外，立刻予硝普纳30mg加生理盐水至50ml用微量泵入初始5微克/kg/min,然后根据血压调整速度，同时予呋塞米40mg,静脉注射，西地兰0.4mg静脉注射；在60分钟之内硝普纳逐渐上调至120微克，血压随之下降至180/100mmHg时，患者清醒，但呼吸仍急促，1.5小时后小便700ml,症状有所缓解，3小时肺部啰音有明显减少，维持治疗2天，肺水肿得到有效控制。连续治疗5天后，病情渐趋稳定。口服药取代静脉用药，雅施达4mgQd，呋塞米20mgQd,螺内酯20mgQd，地高辛0.125mgQd，舒降之20mgQN，观察3天病情稳定准予出院。

嘱患者专科门诊定期随访。出院后两周复查，血压138/86mmHg,心率84次/分，加服倍他乐克12.5mgQd，以后每个月门诊复查，连续随访至今6年，病情相对稳定。

临床诊断：

高血压急症，急性肺水肿心功能IV级高脂血症；

鉴别诊断：

昏迷的患者应首先与脑出血鉴别，脑出血患者的全脑症状明显，肢体常有偏瘫等体征，头颅CT可提供有力的鉴别诊断依据。

点评：

在临床工作中常常能碰到上述这样的一些高血压病人，知道自己有高血压，但没有引起足够的重视，在某些紧急的情况下很可能造成无法挽回的后果。值得大家借鉴。

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