我院高血压专科门诊开诊至今，接诊的年轻高血压患者不在少数。他们有的就诊及时，没有造成什么不良后果，有的就诊时已出现严重心血管疾病。年轻高血压患者中仍存在一些错误观念，

“这么年轻就吃药，以后老了怎么办”；“大街上有高血压的，一抓一大把，不吃药的很多，也没见他们怎么着”。诸如此类的观念在年轻的高血压患者中也不少见。下面这个实例是幸运的，也是可悲的。

一、病例资料

患者男性，27岁，因“发现血压升高3年,间断性头痛4月”就诊我院。

现病史：

患者自述于3年前体检时发现血压升高，平素不易感冒，之前无发热、咽痛，当时测血压140/90mmHg,无头昏、头痛、胸闷、心悸、乏力等症状，夜尿0-1次，白昼尿3-5次。未予规范治疗。

2年前自行测血压波动在140-160/90-110mmHg，仍未规范治疗。4月前测血压180-190/110-120mmHg，当时无头昏、胸闷、心悸、乏力，偶有头痛症状，以晨起活动后或饮酒后第二天清晨出现较多，自行间断服用“硝苯地平缓释片10mg每天1-2次”，服药后头痛症状能缓解，血压下降多少不知。

平时易急躁，遇事敏感常常失眠，以入睡困难多见。项背部肌肉紧张，感觉总是不自在。

既往史：

既往小学、初中未测血压，27岁前未测血压，否认"肾炎、糖尿病"等疾病史，否认"结核、肝炎、伤寒"等传染病病史。

个人史：

平素饮食偏咸，16岁开始吸烟，每天约30支，16岁开始饮酒，平均每天饮白酒1-2两。

家族史：

50岁发现高血压，父亲70岁发现高血压，

其他直系亲属无相关疾病史。

体温：36.8℃，脉搏：83次/分，呼吸：20次/分，血压：右上肢168/110mmHg，左上肢160/106mmHg，右下肢240/126mmHg，左下肢180/120mmHg。发育正常，营养中等，体重：76KG,身高161cm,BMI:30.9kg/m

。口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大,浅表淋巴结不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心浊音界不大，心率83次/分，律齐，心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，膨隆，腰围100cm,无压痛，肝脾未及,肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规、尿常规未见明显异常。

生化：肝功能：ALT99.40U/L↑、AST45.40U/L↑。肾功能：肌酐58.5umol/L，eGFR:171.2ml/min，尿酸344.1umol/L。血脂：TCH6.81mmol/L↑、TG6.75mmol/L↑。

基础RASS:血管紧张素Ⅰ3.74ng/ml、血管紧张素Ⅱ1.52ng/ml、肾素活性2.22ng/ml/hr、醛固酮112.42pg/ml、ARR：5.06。

心电图：窦性心律HR83次/分，电轴左偏，ST-T未见明显改变。

心脏彩超：室间隔、左室后壁增厚（室间隔14mm，左室舒张末前后径38mm，左室后壁14mm，EF:72%）。

双肾及双肾血管B超：双肾血管流速未见明显异常，提示右侧肾上腺稍大。

颈部血管B超未见明显异常。

24小时动态血压：全天平均血压170/108mmHg，白昼平均血压172/105mmHg，夜间平均血压168/112mmHg。

完善腹腔大血管增强CT：未见明显异常，如下图。

1）原发性高血压3级很高危险组

2）肥胖

3）血脂异常症

4）酒精性肝损害

药物治疗

1）戒烟、限酒，减重。

2）药物治疗：苯磺酸氨氯地平5mgQd，厄贝沙坦胶囊0.15gQd，富马酸比索洛尔5mgQd。

治疗后追踪：监测血压正常，动态血压监测：

全天平均血压121/81mmHg，白昼平均血压125/86mmHg，夜间平均血压118/77mmHg。

健康教育

患者年轻，知道自己有高血压，家里有高血压患者，知道用降压药，也知道降压药的作用，甚至自己有头痛症状会判断为血压高了。但患者仍

“轻视”高血压，只想来开点降压药，缓解头痛症状。我在门诊与他沟通时采取的是“以彼之矛，攻彼之盾”的方法，用他母亲、父亲的高血压病情，告诉他高血压将给他带来的危害，让他重视起来。

短短几分钟的对话，既采集到了家族史，又让他对高血压和自己乱用药的危害重视起来。

患者肥胖、熬夜、抽烟、酗酒，这种种不良生活方式不仅容易让患者出现代谢方面的疾病，同时容易让患者出现负性心理情绪

(易激惹、失眠），并且患者的心理防线在面对正确的引导时是脆弱的。所以，在和他沟通时，我采取“给他画饼”的方法，让他自己去感受愉悦、轻松。在他接受高血压与高血压的危害之后，告诉他正规治疗可以改变预后，阐述正确的治疗观念，动员其接受规范诊治。这样，

患者心理防线攻击达到目的。

二、病例分析

从生活习惯分析

吸烟，烟叶内所含的尼古丁会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高。尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，引起血压升高。长期大量吸烟促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，使整个血管逐渐硬化。

由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多，从而降低了血液的含氧量，使动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，

无高血压的人戒烟可预防高血压的发生，有高血压的人戒烟能减缓动脉硬化。

再结合患者失眠，易激惹的心理状态，防止尼古丁对中枢神经的进一步刺激，戒烟尤为重要。

肥胖，肥胖者的脂肪在体内大量沉积，扩大了血管床，血液循环量相对增加，心脏负担增加。再者肥胖者一般血液中的钠蓄积过多，这也是肥胖引起高血压的原因之一。肥胖者容易过食，促使交感神经系统的活动增加，肾上腺素的活性也随之增强，血压升高。

结合患者失眠、易激动（交感神经易兴奋），和体重指数、心脏超声结果，告知患者必须减重。适当运动、同时控制饮食是最佳方案，且人在专注于运动时能释放大量的负面情绪，有利于睡眠。

过量饮酒，首先单次过量饮酒，酒精会抑制脑部的激素分泌，导致身体内水分的大量排泄，在排尿过程中，身体内的钙镁离子等帮助维持血压的物质也会大量丢失。

同时大量饮酒往往会伴随摄入大量的高盐高脂食物，这些食物中的钠离子和脂肪也会刺激身体，使得血压升高。长期过量饮酒，除了对心血管系统的危害，随之而来的还有脂肪肝、肝硬化、脑退化等疾病。所以，戒酒对患者也十分重要。

从选择用药分析

该患者未服药时动态血压监测及住院期间血压监测，血压多波动于

160-176/100-110mmHg之间。根据降压药联用原则，需要选用2种或以上降压药。

患者高血脂，发展成为冠脉粥样硬化的几率很高。可选用钙拮抗剂（

CCB），除有效降压，还有抗动脉粥样硬化和扩血管作用，可使心血管事件发生风险下降。

患者心脏彩超提示室间隔及左室肥厚，应选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），改善心肌重构。

同时患者交感神经兴奋，β受体阻滞剂能拮抗交感神经系统的过度激活、抑制心肌收缩力、减慢心率，降低血压。

患者经规范治疗后，血压控制平稳，头痛症状消失，失眠情况好转，

“不再这里不自在，那里不舒服”，在后面的随诊中，患者肝功能也恢复正常，家属也表示患者的“脾气”好多了。患者也在工作中找到自己的定位，全身心地、愉快地工作起来。

对于该病患之后的随诊：

2019-06-26，高血压专科门诊第1次随诊：

症状：无，睡眠情况：良好

心率：80次/分，血压左上肢：138/70mmHg，右上肢130/72mmHg

体重：79Kg，BMI:30.48kg/m2

2019-07-29，高血压科门诊第2次随诊：

症状：无，睡眠情况：良好

心率：78次/分，血压左上肢BP：130/76mmHg，右上128/74mmHg

体重：78Kg，BMI:30.09kg/m2

吸烟、饮酒、肥胖、睡眠不规律、精神紧张、有高血压家族史等都易发高血压。高血压是一种身心疾病，高血压的治疗也在由单纯的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变。因此，高血压的管理应该是综合性的医疗活动，包括教育、危险因素的预防、不当行为方式的矫正、心理调节、运动疗法以及药物治疗等。所以，高血压病患者既不能拒绝服药，也不能只靠药物而忽略了其他诸多有助于康复的医疗活动。

“安顺市2019年基层医疗机构高血压规范诊疗培训班（镇宁站）”授课时，

余振球教授对这位患者进行了示教查房，肯定了我们对“只是来开药”的患者进行劝说，并进行了系统的诊疗。

同时也指出，这位患者无行腹腔大血管CTA的指征。正常情况下，下肢血压较上肢血压高，当下肢血压低于上肢血压时，需考虑主动脉缩窄或肾动脉开口以下主动脉或下肢动脉狭窄、闭塞，此时需完善血管检查明确病情。

三、思考

从这位患者中，我们得到如下警示：

（1）年轻不代表健康，常有二三十岁的年轻人成为高血压门诊的“常客”，不要因为年轻耽误了治疗。

不要做那

年轻时，用健康换取金钱，年老时，用金钱换取健康

”的傻事

，要保护健康。

（3）医生应注重病史采集的完整性，切忌因看似病种简单、病情较轻就忽略了详细采集相关鉴别病史。

（4）没有症状不代表没有危害。很多高血压患者没有明显的症状，但日积月累全身各个器官受损，最终可能导致大家所熟知的脑卒中、冠心病、猝死等疾患。没有症状，也要做好高血压规范诊疗。

（5）高血压的治疗需要重视心理干预。健康的生活方式更有利于血压的控制，提高依从性。

贵州省高血压高血压诊疗中心第五批短期进修学习班班长

镇宁自治县人民医院高血压专科门诊主治医师

柴应兴

【聪明看病】年轻的高血压患者不能大意

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