2021年5月20日，盆底经典理论之一的阴道支持结构的“三水平”理论提出者DeLancey教授发表了一篇最新研究，研究结果表明，即使没有肌肉撕裂的情况下，耻骨内脏肌（=耻骨尾骨肌）是分娩相关肌肉损伤发生率最高的肌肉。由此可见，肛提肌各组成部分在分娩中受到的影响其实并不相同。

目的：

为了确定肛提肌的三个组成部分（耻骨内脏肌[=耻骨尾骨肌]，耻骨直肠肌和髂尾肌）和肛门外括约肌是否均受阴道分娩后与肌肉损伤相关的水肿的影响。

设计：

观察性横断面研究。

机构：

密歇根大学，密歇根医学院。

人群：

在分娩时被认定为肛提肌损伤高风险的初产妇。

方法：

分析产后6-8周获得的MRI扫描结果。通过轴向和冠状面液体敏感性MRI扫描评估肌肉水肿。对于每个受试者，分别在每个肛提肌组分和肛门外括约肌中确定是否存在水肿。得到描述性统计及与产科变量的相关性。

主要结果：

液体敏感MRI扫描的水肿评分。

结果：

在纳入该队列的78名女性中，51.3%（n=40/78）表现为耻骨内脏肌水肿（双侧撕脱除外），5.1%（n=4/78）表现为耻骨直肠肌水肿，5.1%（n=4/78）表现为髂尾肌水肿。未见明显的肛门外括约肌水肿。

耻骨内脏肌的水肿发生率是其他分析肌肉的7倍

（所有成对比较，P<0.001）。

结论：

即使在没有肌肉撕裂的情况下，到目前为止，耻骨内脏肌的损伤发生率也是最高的

，这表明肛提肌组分在分娩中受到的影响并不相同。肛门外括约肌没有水肿——即使是括约肌撕裂伤的女性——表明有不同的损伤机制。开发损伤区域的数据库地图有助于理解损伤机制，这可以指导我们在治疗和预防方面的研究。

关键词：

肛提肌；磁共振成像；肌肉骨骼损伤；盆底；阴道分娩

10%到15%的女性发生肛提肌撕裂或从耻骨处撕脱，所以一个单位每天分娩10个孩子，平均每天会有一个女性受伤。权威研究表明，这种大体肌肉的破坏（在影像学上看到的一种“缺陷”）导致25%的女性纵向脱垂。然而，到目前为止，大多数研究的重点——大体损伤是肌肉损伤的一种形式。肌肉内部的损伤，在行话中被称为“拉伤肌肉”，可以发生在没有肌肉撕裂伤的情况下。

在以前的研究中，我们记录了肛提肌的水肿。我们随后意识到它并没有同等地累及所有3个肌肉组成部分（耻骨内脏肌、耻骨直肠肌和髂尾骨肌）（图1）。

基于肛提肌和外括约肌在解剖和功能上的差异，我们可以合理地认为，损伤一块肌肉与损伤另一块肌肉可能有不同的力学效应。因此，我们试图检验一个零假设，即肛提肌的所有三个组成部分和肛门外括约肌在与阴道分娩相关的水肿中受到同等的影响。此外，我们试图在愈合完成后6-8个月确定裂孔尺寸的影响。

（我们选择使用“耻骨内脏肌”这个术语而不是“耻骨尾骨肌”这个解剖术语，因为后者是基于进化的基础上的，而不是典型的起源插入习惯。肌肉主要插入阴道，会阴体和肛门，只有少量的琐碎纤维插入尾骨。）

材料和方法

本报告是对产妇分娩恢复评估（EMRLD）项目数据的二次分析。EMRLD是一项由密歇根大学的机构审查委员会批准的纵向研究（IRBHUM00051193）。EMRLD旨在研究分娩相关肌肉损伤的模式，包括短期和长期，通过磁共振成像（MRI）评估分娩后6-8周和6-8个月。招募了90名分娩时被认定为肛提肌损伤高风险的初产妇。

在本报告中，附加纳入标准是在产后早期（6-8周）进行液体敏感性MRI测量的产妇。该报告的评分与以前的EMRLD报告不同，其关注点在于通过互不相连的肌肉细分来识别水肿分布的变化，其中一些以前未进行过评分。

液体敏感扫描的高强度信号被用作肌肉损伤的标志，肌腱拉伤是一种肌肉损伤，特别适合用液体敏感序列进行MRI评估，因为拉伸损伤中出现的微观纤维破坏会导致间质水肿，有时还会导致出血。这些液体状态的改变在液体敏感成像上很容易识别。

对肛提肌各部分（耻骨内脏肌、耻骨直肠肌和髂尾肌）和外括约肌进行轴向液体敏感扫描，基于先前建立的肌肉细分识别。

对于产后6-8个月观察到的泌尿生殖道裂孔和提肛肌裂孔尺寸，平均（SD）距离分别为32.2（8.1）cm和52.4（10.3）cm，产后6-8周各组间肌肉水肿状态无差异。

51.3%女性有耻骨内脏肌水肿，5.1%女性有耻骨直肠肌水肿，5.1%女性有髂尾肌水肿，没有女性有肛门外括约肌水肿。

耻骨内脏肌水肿的发生率明显高于其他任何分析肌肉

（所有配对比较得出P值<0.001）。

在有耻骨内脏肌水肿的妇女中，水肿区域和肛提肌其他部分之间的清晰过渡往往很明显。水肿组在新生儿出生体重和第二产程活动时间的连续测量上有显著差异。肌肉水肿组新生儿平均体重比对照组高9%。水肿患者的第二产程活动时间平均延长75%。

主要发现

水肿发生在耻骨内脏肌比耻骨直肠肌或髂尾肌多7倍

，约有一半的病例发生。肌肉水肿只在后两个肌肉中发现，而它也存在于耻骨内脏肌成分。这表明损伤模式最常影响耻骨内脏肌，但在某些情况下可扩展到邻近的肌肉为。

在这份报告中，任何受试者的肛门外括约肌都没有显示出明显的水肿，尽管这些女性中有许多人（被选为损伤风险高的女性）有括约肌撕裂。因此，我们拒绝这一无效假设，即所有三种提肛肌成分和外括约肌都受到水肿的影响，水肿是组织损伤的标志。

肛提肌是横纹肌，如果用力延长，它更容易受伤。模拟分娩的生物力学研究显示，耻骨内脏肌的拉伸比为3.3，比横纹肌的非损伤拉伸极限高217%。因此，即使没有肉眼可见的肌肉撕裂，在更细的水平上存在肌肉破坏也是合乎逻辑的。

总之，

即使没有肉眼肌肉撕裂，到目前为止，耻骨内脏肌肉是分娩相关肌肉损伤发生率最高的肌肉

。相邻的肌肉只有在耻骨内脏肌存在水肿时才显示水肿的迹象。肛门外括约肌不显示水肿，即使存在撕裂伤，提示括约肌撕裂不同的损伤机制。

参考文献

PipitoneF,MillerJM,DeLanceyJOL.BJOG.2021May20.doi:10.1111/1471-0528.16760.Onlineaheadofprint.

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