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悦享第542期

桓世彤，比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官。

大家可能想说结核病好像是在一些老少边穷的地方比较多，在北京、上海好像周围也没有听说过，我们是不是蛮安全的？我们只要良心上、道义上支持一下就好了。我给大家做一个思想实验吧。

大家好，我在盖茨基金会工作，我在基金会的主要工作是做传染病的控制。

加入基金会以前，我曾经在胸科医院做过临床医生，也在卫生部做过公共卫生这方面的工作。可以说，我过去的二十年一直在跟传染病做着一种斗争，也做着一种对抗。

大家知道我今天要聊一聊传染病这方面的话题，但是这次我想换一个角度。过去我跟人讲课都是讲我们怎么样消灭一个传染病，我们怎么样控制一个传染病。今天我们从传染病的角度来看，它是怎样跟人类对抗，怎么在自然的生存竞争中取得成功的。

我觉得如果传染病有了人的思维和智慧以后，它一定会同意，想要在传染病里成为“一哥”，下面这些标准可能是最符合的：十步杀一人，千里不留行，事了拂衣去，深藏身与名——这事做得多好啊，把坏事干尽了，一拂身就躲起来，别人还不知道。

我们知道最近有很多新型的传染病在流行，特别是在西非，埃博拉病毒流行造成很大的危害，得病的人浑身出血，很快就会死亡。对人类来讲，埃博拉病毒是一个很坏的传染病。那么对于传染病来说，如果它有智慧，它会觉得埃博拉是什么样的？

我觉得如果按照我们这个传染病的智慧来讲，它在传染病领域里面最多属于个二货——没干吗事，弄得动静不小，但直接被人灭了，而且引起人类对这方面的关注，弄得兄弟们再干坏事的时候还得多加小心。

那什么样才是一个真正成功的传染病？我说传染病里的第一名叫作肺结核。

咱们看几个数字吧：肺结核全球每年的死亡人数是170万，170万什么意思呢？就是说它在传染病里面每年杀死的人数是最多的。我们所熟知的艾滋病在2016年真正杀死的人也只有100万。把所有的疾病都算上，心血管病、脑血管病、肺癌、肝癌等等都算上，结核病也轻松地进入了前十。

第二个数字比它大一点，1000万，每年都会有1000万人新发结核病。我们再往后看一个数，这个数比较大，20亿。全球有70亿人，在这70亿人里头有20亿人的体内就有活着的结核菌，在医学上管它叫作潜伏感染。

那么这个数在中国是多少呢？目前我们比较肯定的是，中国最少有2亿人体内有活的结核菌，也就是说我们的潜伏感染者最多是5.5亿。

大家可能会说，这事有这么重要吗？为什么我不知道？我拿一个最传统的中国专家的说法就是，“这事很正常”。

为什么说这事很正常呢？结核病不是一个新病，它跟人类共同相处已经超过了5000年。可是在跟人类相处5000年、伤害人类5000年的历史里面，人是什么时候才知道有结核病这个病开始关注起来呢？200年前。

那为什么在200年前人们开始关注这事？是因为在一个特定的人群里面发现他们都得了一种特殊的病，这个人群就是当时的文艺圈。

大家看这几个人可能都比较熟悉。第一个是英国诗人雪莱，他就是写“如果冬天来了，春天还会远吗？”的诗人。后面的，像鲁迅、林徽因、茜茜公主我们都比较熟了。

那结核病真的就在这文艺圈里作孽、就喜欢文艺这范儿吗？实际我们知道，当一个病在一个人群里发生的时候有两种情况。第一种，比如说有一种病叫尘肺病，尘肺病一定是在矿工里比较多，为什么，因为他的工作在打矿，会吸收各种尘霾，所以会直接造成这个群体里出现很多尘肺患者。

但是还有一种情况。就是说当一个病在社会上普遍流行的时候，你随便选任何一个组，矿工也好、文艺青年也好，都会发现这个病。结核病实际是后者。

罗伯特·科赫是结核菌的发现者，他也是诺贝尔奖的获得者。他曾说过，结核病对人类的危害，即使是那些最可怕的传染病，如鼠疫、霍乱也应列于其后。

罗伯特·科赫（1843-1910）

1882年发现结核杆菌，1905年获得诺贝尔医学和生理学奖

他为什么这么说？因为在欧洲，他的统计数字是每七个人就有一个人会死于结核病。那为什么欧洲人死那么多，别的国家怎么样？大家讨论问题的时候往往要回到当时这个历史阶段。

在十九世纪末的时候，全世界哪里的经济最强劲，哪里的文明最先进？当然是工业革命之后的欧洲。所以全世界只有这个地方已经开始做了统计。

那个时代的中国会怎么样？中国没有定量的统计数字，但是中国有一些定性的东西出来。如果大家看清末民国时候的武侠片，特别是像李小龙拍的《精武门》，电影里都会有一个桥段，他们要打碎一个牌匾，上面四个大字：东亚病夫。很多人讲“东亚病夫”主要是指当时中国的流行病——结核病。

电影《精武门》剧照

这个病也不可能近期才那么残害人类，为什么那么长的历史阶段人都不知道？为什么这个病原隐藏得那么深？我给大家讲一个例子，比如说我见到了四类病人来找我看病：

一个病人咳嗽，那一定是肺部有问题。有一个病人头晕眼花，倒在地上也起不来，我一看，这是神经系统有问题吧。第三个，脖子很大，小新，一看就是淋巴结的肿大。第四个，钟楼怪人，罗锅，肯定是脊柱有问题。

当这四个人站在我面前的时候，我告诉他们：你们得的是一种病。我估计这哥几个得跟我说，我们这算是一种病吗？从哪您能看出我们是一种病？

这世界细菌很多，凭什么科赫发现结核菌就得了诺贝尔奖？我拿着显微镜看见别的菌就没有这个奖？科赫是一个细菌学家，他最有名的是发明了细菌的理论。

他说，任何一个传染病一定有致病菌导致这个病，如果人体内有这个菌，我们一定可以把它提纯出来。如果我们提纯出这个菌以后，把它打到其他动物体内，这个动物一定可以得出同样的症状来。

这后面其实还有一个链，是说我们把这个动物再解剖了，你还可以在动物体内发现这种细菌。这就是他完整的细菌学的理论。

他就是用这个理论证明了如果我们从淋巴结的提取物和咳嗽吐的痰里面能培养出同一种菌，那打到兔子里面也会得同一种病。当然那时候他没有条件把脊柱提出来，把脑膜炎再提出来，但是后来我们都证明了，的确，这些都是由同一种菌、同一种病引起来的。

这就是结核病，这个是结核病的一个真面目。大家可以看一看，第一块，这是在实验室里大家肉眼就能看到的，在一个培养基里面。但是需要的时间很长，差不多要两周到四周你才能看到它长出这种像一团团一簇簇细菌的菌落。

第二块是显微镜下看到的结核菌。这个红色不是它的本色，是我们在涂片的时候用染料染上去的，要不然我们看不到的。可是如果我们用显微镜能看到这么多结核菌，你知道一毫升需要有多少吗？至少有一万条，少于一万条的话我们没办法看得到。

第三个是在电镜里放得更大，大家看得更清楚。也就是说当它放得很大的时候，就有点像一个小木棍。你看它的长相其实也并不可怕，但是造成那么大的危害。

现在我们知道了结核病的真凶是什么，那么多症状，实际是一种病。正是因为有那么多大家没办法联想，所以我们过去4800年都不知道。

那么那个时候人们怎样处理这个疾病呢，因为那时候也没有药，他们怎么做？那时候的人们觉得既然你的肺部有病，那么你呼吸新鲜的空气，到一个风光秀美的地方晒晒太阳可以改善你的病症，可以让你获得治愈。所以那个时候我们就有了达沃斯，这是很著名的结核病人的疗养胜地。

瑞士达沃斯

这些是病房，病房外面有床，然后躺在上面。

大家觉得你放张床躺在那儿就算晒太阳治结核了？不是。不但要躺在那儿，而且规定好先晒脚，过一个小时脚再上去，然后再到膝盖，慢慢来。人家那个也是一套技术活。

这个方法怎么样呢？实际还算不错，因为当时基本有一半以上的病人通过这种方法可以治好。这个实际上是增强你个人的免疫力，而且阳光本身有些杀菌的作用。

新鲜的空气、良好的饮食，大家想过没有这个方法有一个缺陷——得有钱哪。穷人你说你能随便去达沃斯、随便住上一年晒太阳吗？

那穷人咋办啊？

现在历史都说欧洲当时是信基督教，他们认为人有病是因为神惩罚你，是因为你自己做了恶。神惩罚你怎么办，那就神救你呗。所以从公元五世纪的时候，西欧那些君主多了一项活儿，他定个日子，把病人找过来，然后触摸这些病人。

你说这个明显治不好，那为什么还能从公元5世纪一直到15世纪一下子一千多年大家还都那么干？还真成？我告诉大家，如果得了结核病的话，一般会有三种结局：

三分之一的病人基本上在一两年内就死掉了。还有三分之一的病人会活得很长，所谓很长也不过五到十年罢了，但是它会变成一个慢性的结核病，然后身体不断地崩溃，不断地把结核菌排出去，造成很大的传染源，把周围人感染。还有三分之一可能得的病比较轻，或者自己免疫力比较好，他就能自愈了。

所以你想国王摸过的人，三分之一是自己好的。可他哪知道，他肯定得出去宣传对吧：你看，上帝借助国王的手把我治愈了。那不好的呢？不好的根本不敢说嘛。

咱们刚刚讲了在没有真正的疫苗以前的事。随着科学进步，我们就进入了二十世纪，二十世纪之后我们开始有一些武器了。大家知不知道现在我们中国的小孩子一出生就要打两个针，一出生就打，一定这个病很是很严重的病。那是哪两个呢？

一个是乙肝。乙肝大家都知道，中国过去是乙肝大国，很多人有乙肝。乙肝以后会得肝炎、肝硬化，甚至到最后变成肝癌。所以我们现在的小孩子都打了乙肝疫苗，出生就保护。

还有一个是卡介苗。卡介苗是干吗的呢？卡介苗是预防结核的，但是它的效果怎么样呢？我给大家讲一个故事。

我做了五年医生，接诊的病人不下几百个，没办法记住所有的病人，但是我还是记得一个小女孩。这个小女孩是河北的，到北京来看病，十岁出头，得的是结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎是很麻烦的一个病，它的颅压会很高，怕这个孩子出现脑疝意外，所以她只能平躺着。每周护士都把她推到无菌室，我是医生，我就拿着一个这么长的腰椎的穿刺针，把她放平了，消好毒，然后把这个针从她腰椎穿进去。

穿进去以后，我要量一下她的颅压高不高，然后留一点，我接着去做化验，然后再把结核药打进去。可是你知道吗，人做长了之后他的骨头之间会产生骨刺，刺激它们又长了，就会越来越难扎进去，疼痛感越来越强。

而且还不光这个，她治疗完以后回到了病房，还是要卧床，因为怕她颅压有变动，这个很危险。所以每天我去查房的时候就发现这个小女孩很不高兴，她没办法高兴。

我就在想我能做点什么。我能做的事，就是给她送了这一套漫画书，是阿拉蕾。后来她爸爸跟我讲，说她很喜欢看这个漫画，而且也渐渐拿铅笔在床上来做这个方面的素描。

她出院的时候送了我一张图。画的是阿拉蕾，不是下面这一张，因为说实话，已经十六七年前的事儿了，那个时候又没有智能手机去拍照，这事就没有留下来。

但是我说这个事的目的是什么呢？是为了说为什么这些小孩子会容易得结核性脑膜炎。因为小孩子对结核病根本没有抵抗力，所以一旦得了结核以后很容易发展成脑膜炎，或者是全身播散型肺结核，很危险，死亡率差不多50%。

实际我有一个更悲惨的故事，但是我不想在这儿讲，因为我自己在家里练习的时候没办法控制我的感情。我想跟大家讲的是，在中国现在结核还比较流行的地方，一定要把这个针打上，这是保护我们的孩子。

我再强调一遍，在中国结核病还在流行的地方，我们的小孩子打一针，出生的这一针，会帮助他在将来不容易得结核性脑膜炎或者全身播散型结核。

但是这个卡介苗，够好，也不够好。不够好在哪儿呢？它的作用是提高你的免疫力，但是不会让你不得结核病。它只是有免疫力之后，你得结核会局限在一个地方。

除了疫苗以外，差不多在20世纪40年代到60年代，我们迎来了抗生素的蓬勃发展，大家看到这些其实都是对结核病有效的抗生素。

在那个年代以后，哇，做结核的医生终于不用说我偶尔治愈了，90%的都可以给你治愈，治疗的时间也从过去的一年缩短到半年。当时大家都感觉到很兴奋，说我们现在终于可以消灭这个疾病了。

一个流行5000年的疾病真的能那么简单地被我们消灭吗？我觉得做事要知己知彼，我们知道了人类取得的进步，再看看结核病在跟人类相处的5000年过程中发展了什么技能。

我总结结核病有三大技能。第一个技能很简单，叫空降。比如说我现在如果有结核病，那我要是打喷嚏、咳嗽、吐痰，就把结核菌传播到空气里，别人路过吸收了之后，那就会被结核病感染。

第二个技能，潜伏。我不知道大家看没看过一本书，叫作《自私的基因》。里面有一个原理说得很清楚，说所有的生命体，人也好、细菌也好、植物动物也好，你的自然的使命是把你的基因传递下去。这一点结核菌就做得非常好。

结核菌是一种致病菌，但是它入侵到了你的体内以后，会先做一个判断：这小伙子身体比较强壮，免疫力比较强，还能活很长时间，那怎么办？它就变成一个休眠状态，也不做任何伤害你的事。所以你的免疫系统也认为它是一个无害的小东西，它就在你的体内活下来，也不会对你造成任何伤害。

但是当你的年纪大了，体力变差了，甚至说得了糖尿病，有些得了艾滋病，免疫功能下降的时候，它就得到一个信号，就会复苏起来了。然后它就会繁衍，刺激你咳嗽，把它排到空气里面去，去找新的宿主，非常符合自然发展的规律。

现在人类有三分之一、有20亿人体内有活的结核菌——就是一种休眠状态的菌。但是我告诉大家不要害怕，只有5%的结核菌的潜伏感染者最后会变成活动性的病人，也就是说95%的人都没有事。

第三个技能我管它叫迭代。大家可能都听说过一句话，叫作杀不死你的一定会让你变得更强大。结核菌就是。我们前面开发了那么多结核药，但是至少要三四种药放在一起，用六个月才能把结核菌杀死。

如果我们只用一种药怎么样？只要一个月它就会产生耐药，它的后代就对这种细菌产生了耐药。由于这个技能，就造成了一种新型的结核菌出现了，现在叫作耐药结核菌。

我这里面有一个对比。2010年的时候，在印度的新德里也发现了一种超级细菌，当时在《柳叶刀》杂志发表了。当时大家为什么觉得很恐惧？因为有了抗生素以后，我们觉得所有的细菌都是抗生素能解决的，突然发现了这么一种超级细菌对抗生素没有什么效果。

我们对比一下，超级细菌和耐药结核菌到底哪个危害更大。

其实从2010年报的话，超级细菌每年报的全球病例也就是几百例，可是耐药结核菌全球每年的发病人数是50万。咱们中国一年有7万，每年都有新的病人。

超级耐药菌基本上都是院内感染，就是说我这个老年人身体比较差，在医院住了很长时间然后感染上了。可是耐药结核菌它没有经过治疗的话在空气里传播，一年可以一人传15个人。

前一阵子大家都知道在湖南有一个县城发生了一个结核病的爆发。一个封闭学校年初1月份有一个病人，没有报告，到了11月份的时候就到了80个，大家就可以知道这个传播效率有多大。

如果我们开发一种抗生素，有效的话只用两个礼拜就可以把超级细菌治好。但耐药结核菌没有办法用一种药去治好它，就算我们开发了三到四种新药，你也要有六个月的时间才能把它治好。

那现在我们没有新药的时候是多长时间？两年。我们平均的花费是8到10万，只能治好一半的病人，50%。而且在耐药结核菌里面还有一种耐药得非常厉害，就是把多数药都耐药了。

原来我有一个同行，他是在大连的一个医学院，也是做结核医生，然后感染了一个非常严重的耐药结核菌。后来在网上开始募捐，要募捐多少钱呢？40万，因为这些药物都没有进入到医保。庆幸的是大家都提供了帮忙，然后把这钱凑够了。

但是即使用上这个药，他自己也很清楚，治愈的可能性可能也只有20%。所以我们毫不夸张地说，耐药的结核病如果不控制，它就是一种传播的癌症，任何人都会有危险。

1993年世界卫生组织开始宣布，全球结核病经过了5000年又开始进入了紧急状态，我们国家也做过相应的研究。比如说复旦大学高谦教授做过研究，说耐药结核菌在中国怎么样。结果是已经开始流行，我们现在诊断的耐药的病人有80%是从别人那儿被传播来的。

大家可能想说结核病好像是在一些老少边穷的地方比较多，在北京、上海好像周围也没有听说过，我们是不是蛮安全的？我们只要良心上、道义上支持一下就好了。

我给大家做一个思想实验吧。比如说我是一个结核病人，耐药的，我在一个小县城。我治不好病怎么办？我的直觉是要去省城。我在省城看不好怎么办？我要去北京，我要去上海。

那我怎么去？我得坐火车。我到那个城市以后怎么办？我要坐地铁、坐公交。到了医院怎么办？我要在拥挤的大厅里挂号，然后跟大家排一个上午。

我做错了什么吗？我没做错什么。但是我客观上做错了什么吗？我把这个细菌在全国到处传播。

这就是说我们为什么做传染病防治工作。传染病的外部性是说它不像是牙疼，病人只是自己疼。你如果不治好一个病人，在这个世界上所有的人都不安全。所以这是一个公共卫生问题，是政府的责任。

谈了这么多，我们说未来我们该怎么做。实际上传染病的控制永远是两条路。一类是疫苗，包括国内很严重的乙型肝炎，我们出生就打乙肝疫苗，所以我们的孩子保护得很好。天花过去那么厉害，我们用疫苗把它消灭了。包括现在脊髓灰质炎，我们也快把它消灭了。

但是疫苗的研发有一个问题，就是说多数能够研发疫苗的，它都有一个自然免疫的过程。比如说天花，如果我得过这个病，得完以后痊愈了我就产生了抗体，我这辈子再也不会得了。

结核不一样。我得了病以后，好了，再感染，又发病了。在这个方面好像我们的疫苗往前走的时候是一条死路。

但是另外一个，我也跟大家交代过，这个世界上感染结核的人很多，为什么只有5%发了病、95%的都没事呢？这部分没事的给了我们很大的希望，也许我们可以找到一种信号，告诉这个结核菌，你的宿主永远是健康的，所以你就安心地睡吧。

疫苗方面盖茨基金会做了很大的投资，基本上我们每年的预算有一亿美元，其中一半都投在疫苗上面，做这方面的研发工作。在目前还没有有效的疫苗的时候我们怎么办？

还有另外一条路，比较漫长，比较麻烦，比较难，那就是我们要尽量发现所有的病人，然后把他们都治好。这里面我们也需要开发很多新的工具出来，新药物不说了，我给大家说一些新诊断工具。

耐药刚才讲过，很严重。我们传统的诊断法，大家在前面看到过的，那个培养皿里面要两到四周才长出来，然后再加上药剂再看。要诊断这个耐药的话差不多需要三个月，长的要半年。

这么长时间任由它在外面传播我们受不了，所以现在我们有一种新的分子诊断工具，它可以很快地诊断结核病，而且可以在两个小时就告诉你是不是耐药。因为我们考察它的基因突变，用基因测序的方法来得到结果，这样就大大地缩短了病人的确诊和治疗时间。

我们在项目里面做的测试是，从收到病人标本到最后告诉病人是耐药结核病、开始治疗，只用七天。

结核菌存在5000年，但是我们不知道的还蛮多的。我们不知道什么？不知道它到底是怎么传播的，不知道它在空气里面的量和我们是不是感染、是不是发病有什么关系，不知道感染了潜伏结核菌什么时候会活动起来让我们致病。

我们还不知道那种在体内潜伏的结核菌怎么杀死它，甚至都不知道怎么判断结核病是治愈的。因为我们做临床实验的时候是等你停了药以后，再看你两年内有没有复发。

有很多的不知道，不知道就需要我们有很多的科研投资在里头。那我们需要多少钱呢？如果我们保持一个很好的科研研发的势头，每年需要20亿美元。

现在我们每年能够真正筹到的钱是6到7亿，而且在这6到7亿里面，美国国家卫生研究所和盖茨基金会两家就占了50%。所以我们还是要呼吁政府来投入，来研发新的结核病的药品、诊断工具和疫苗，因为这是一个公共产品。

《功夫结核》宣传片

最后我再跟大家分享一点，当我们有了工具以后，真正把工具用起来也是非常重要的。大家都知道我们国家建了一个很好的国防队伍，看不见的地方实际也有一支队伍在战斗，那就是我们的疾控队伍。

我们的疾控队伍在你看不见的地方会监测老鼠，看这上面有没有鼠疫。在阴沟里面会检查有没有脊髓灰质炎的病毒，能不能变成小儿麻痹。他们也把每一个结核病人都管起来，不管是耐药的还是不耐药的，防止他传染别人，把他治好。

所以，当我们坐在这儿一起听演讲的时候，实际上在背后有很多人在我们的健康方面做了很大的努力。

我们对比一下，同样的金砖国家，中国的结核病每年发病率差不多是十万分之六十五，南非是十万分之七百到一千。也就是说，如果我们跟南非一样，我们每年的结核病人数就会达到现在全球每年结核病人的总数——一千万。

同样的，耐药结核菌很厉害，虽然中国的耐药结核病人只有10%，但也蛮多的。可是在俄罗斯，三分之二的结核病人都是耐药结核病。如果我们跟俄罗斯一样，那就意味着我们每年有几十万人变成活动的癌症，而且这个放大的效应是我们完全没办法想象的。

那么盖茨基金会在中国做些什么呢？过去我们跟国家卫计委工作了九年，主要在卫生系统方面进行一些改善，做三件事：

第一件事，我们提高卫生系统效率，让我们的医院、疾控中心系统，还有我们的基层，也就是乡镇卫生院包括社区医院合作起来，尽快地发现病人，把病人治好、管好。

第二件事，我们把新的分子诊断工具用进来，尽快发现病人，也引进新的药物来治疗。我们也用好的病人、管理工具来了解病人在社区里服药的情况，我们叫电子药盒。

第三件事，我们还要解决经费的问题。我们跟医保、政府经费和民政来考虑怎么样解决病人的治疗问题，你没有办法想象一个家庭可以随随便便拿出8到10万去看病。

这张图是我去我们的项目省宁夏，因为涉及个人隐私，就把面部做了处理。在宁夏的时候，我看到了三个病人，她们是一家人，一个妈妈和她的女儿，还有女儿的表姐。

她们三个人全都是耐药结核病，妈妈发现得比较早，在我们做项目之前就发生了。妈妈为了治病，除了家里出钱以外，又举债五万块钱来治这个病。

在没有我们项目的时候，她根本不知道已经把她的女儿和女儿的表姐感染了。我们这个项目进行筛查以后，很快地发现她们家还有病人。发现病人怎么办？我们给病人进行免费的治疗。不仅如此，我们还跟当地的民政合作，给每个病人每年1500块钱的交通营养补助。

在我看到她们的时候，这三个病人都已经痊愈了。大家可以想象，在她没有增加一分钱外债的情况下，在只有50%治愈的情况下，经过两年的疗程，我们创造了一个奇迹，让这一家三口安全地治愈了。保护的不仅仅是一个家，她的村庄、她的社区都得到了保护。

我们现在做的是把这个模式推到中国三个省，再从三个省推到全国。我们希望通过我们的努力能让全国的结核病人都受益，让所有的人也得到保护。

消灭结核病最重要的是我们要认识它。虽然结核病做的事是温水煮青蛙，慢慢地让你感染，慢慢地让你发病，不像那种急性病一下引起我们的重视。但是如果我们现在不行动去消灭它，等它放大以后，我们没有办法再干掉它。

现在我觉得很高兴的是2015年联合国通过了可持续发展目标，承诺在2030年消灭结核病。2018年在联大会议上我们也会开一个国家元首的会，让各国来承诺消灭结核病。

最后我想说一点，我今天给大家讲的是史上最成功的传染病。我现在在设想，如果过五年、十年，如果再站到一席讲台上，我会怎么讲呢？我会讲一个不太成功的传染病、一个被我们打残的传染病，还是说一个更成功的传染病？

好，谢谢大家。

文章来自公众号《一席（yixiclub）》。经授权发表，致谢作者和首发号。

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