近期，美国眼科学会（AAO）编制了一系列眼科临床指南（PPP），其中原发性开角型青光眼（primaryopen-angleglaucoma，POAG）指南对POAG的诊断、治疗方法作了全面、详细地阐述，为广大眼科医师提供了临床实践指导和参考。

POAG是一个显著的公共卫生问题，全球约有4500万开角型青光眼（OAG）患者。青光眼（包括开角型和闭角性青光眼）是全球范围内第二大致盲原因。POAG的危险因素包括：较高的眼内压（IOP）；高龄；青光眼家族史；非洲、拉丁美洲或西班牙种族人群；中央角膜厚度（CCT）变薄；眼灌注压较低；2型糖尿病；近视；收缩压和舒张压较低；视盘出血；杯盘比较大以及阈值视野检查的模式标准差较高等。其他危险因素还可能包括偏头痛、外周血管痉挛、脑脊液压、系统性高血压和遗传因素。对于POAG患者，指南不建议常规进行基因检查以筛查

青光眼致病基因

（Ⅲ，证据质量良好，强烈推荐）。

（此处内容略，详见全文）

治疗方法

降低IOP的方法包括药物治疗、激光治疗或青光眼切开手术，应单独或联合应用。对于任何一种治疗方法，都要与患者进行充分沟通（证据质量良好，强烈推荐）。由患者和医师共同选择可行的方案，方案的选择可能受到剂量、费用和年龄、偏好和眼部损伤程度所致的患者依从性的影响。需要考虑的共存病包括：哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心律失常、局部应用眼部降压药所致抑郁。此外，特殊患者如孕妇或看护者，也需要考虑在内。

药物治疗

药物治疗是当前最常用的降低IOP的起始干预方法。起始治疗的用药有多种可选，用药选择可能会受到潜在费用、不良反应、剂量安排和眼内压降低程度需求的影响，可选药物详见表2。如果应用一种药物后未能达到目标IOP，可考虑更换或附加一种药物，取决于个体患者是否对第一种药物有应答（如果IOP未降低，则后续治疗方案中不应包含这种药物）。

（表2略，详见全文）

前列腺素类似物是降低青光眼患者IOP最常用、最初使用的滴眼液，因为该药降低IOP最有效，患者易耐受，并且每日只需滴一次，而且相对比较安全。因而，前列腺素类似物经常被用作初始治疗药物，除非有有其他顾虑，例如禁忌证、费用、不良反应、不可耐受、或患者拒绝（Ⅰ+，证据质量良好，强烈推荐）。其他药物还包括β阻滞剂、α2肾上腺素能激动剂、局部应用或口服碳酸酐酶抑制剂，以及拟副交感神经药。

评估IOP降低效果的一种比较好的方法是，与同只眼睛基线时多次测量的IOP结果进行比较，但是不同患者需要进行的基线测量次数可能不同

+，中等质量，酌情推荐）。

如果某药物单独治疗有效，但是IOP降低水平未达到目标IOP，可采用联合治疗方法，或更换替代治疗方案。同样，如果某种药物治疗的依从性比较好，但是不能充分降低IOP，则可更启用其他替代药物（单独应用或联合应用），直至达到目标IOP水平。眼科医师须对患者的局部或全身不良反应、毒性（与其他药物干扰）、潜在致命性不良反应进行评估（证据质量良好，强烈推荐）。为减少系统性吸收，患者须被告知，局部应用药物时应闭合眼睑或堵住鼻泪管（Ⅲ，证据质量良好，强烈推荐）。

要达到充分的治疗效果，就要求患者必须有较高的依从性，但是有研究显示依从性较差，45%的患者应用剂量小于处方剂量的75%。采取固定剂量复合剂治疗，可能改善患者依从性。另外，受到年龄、并存病和青光眼进展的影响，很多患者很难正确滴入眼液。随访期间，应重复指导和告知患者恰当的用药技巧，例如多种药物用药之间须间隔5min，用药方案清晰地写在纸上，电话随访或智能手机提醒患者，或可改善对治疗的依从性。每次检查都需要记录药物剂量和应用频率

（证据质量良好，强烈推荐）

。对于患者对治疗方案的依从性和替代治疗方案相关建议或诊断过程，应进行讨论（证据质量良好，强烈推荐）。

特殊环境（孕期和哺乳期）

孕期：

多数眼科医师避免将前列腺素用于孕妇，因为理论上有引起早产的风险，但是对母乳喂养的母亲可以考虑应用。

母乳喂养：

一些局部应用青光眼药物在母乳中有检测到，例如噻吗洛尔和碳酸酐酶抑制剂。对于噻吗洛尔是否会威胁到接受母乳喂养的婴儿，目前的数据仍存在争议。美国儿科学会审批通过了哺乳期局部应用和口服碳酸酐酶抑制剂，虽然使用前者的时候要仔细监测患儿体征。溴莫尼定可穿过血脑屏障并可引起婴儿呼吸暂停，因而通常不建议将该药用于哺乳期母亲

（Ⅲ，证据质量良好，强烈推荐）

激光小梁成形术（lasertrabeculoplasty）

对于由于费用、记忆力问题、难以滴入或无法耐受药物等原因导致无法依从药物治疗的高危患者，可将激光小梁成形术作为起始治疗方法，或作为备用治疗方法（Ⅰ+，证据质量良好，酌情推荐）。可采用的激光有

氩激光、二极管激光

、倍频钕激光、钇铝石榴石（

Nd:YAG

）激光。

氩激光和二极管激光：

对应用连续光谱（峰值波长为488nm）氩激光进行小梁成形术的研究发现，氩激光小梁成形术（ALT）可增加房水外流，75%以上既往未接受过手术治疗的患眼，接受氩激光治疗后，IOP显著降低。此后，更多研究发现，二极管激光可完全替代原始氩激光，其降低IOP的有效性和安全性与氩激光相当。

对于ALT作为起始治疗方法的患者，需要控制青光眼的药物治疗次数通常会减少。一项长期研究显示，接受大量药物治疗后又接受了激光和切开手术的患者，ALT后5年内，30%~50%的患眼需要再次进行手术治疗。对于不能保持与既往同样有效的应答率的患眼，再次ALT的远期成功率较低，2年内治疗失败的患眼占90%以上。ALT一般可行180度或360度治疗。对于既往接受360度前房角ALT的患眼，与IOP降低至少1年后接受首次激光治疗的患眼比较，再次ALT的成功率较低。与激光小梁成形术为起始治疗的情况比较，再次ALT后并发症发生风险上升。

选择性激光小梁成形术（selectivelasertrabeculoplasty，SLT）：

SLT是指应用波长为532nm、调Q、倍频、Nd:YAG（更小的能量）激光，激光被小梁网上色素细胞选择性吸收。与ALT比较，该方法对小梁网的热损伤更轻。然而，数项前瞻性和回顾性研究发现，SLT降低IOP的作用与ALT相似，但不优于ALT。也有研究显示，SLT与前列腺素类似物的效果相当。一项多中心随机临床试验对SLT与药物治疗作为OAG起始治疗方法的效果进行了对比研究，结果显示，随访1年时，2组患眼IOP降低效果相近。

有学者建议SLT重复治疗的成功率要高于ALT重复治疗，但是目前尚无随机对照临床研究证实这一观点。多项回顾性研究发现，再次SLT治疗与起始即应用SLT治疗的降低IOP效果和成功率无显著差异。SLT的安全性似乎比较好，治疗后前房炎症较轻，并且与ALT比较，眼部不舒适的程度较轻。多项研究显示，ALT后4.5%~27%的患眼会出现IOP峰值，这与ALT治疗观察的结果相近。根据临床经验建议，小梁网色素细胞较多，即小梁网颜色较重的患眼更易出现

IOP

峰值。

激光小梁成形术围术期管理

执行激光手术的眼科医师具有以下义务：

①在与患者沟通过手术风险、获益和预期手术结果后，获取患者或其监护人的知情同意书。

②确保术前评估结果可充分解释进行手术治疗的必要性。

③术前即刻和术后30min~2h内至少要测量一次IOP水平。

④术后6周或更早进行随访检查，如果担心此段时间内视神经会发生与IOP相关的损伤。

围术期可应用之前未长期使用的降IOP药物，以防止IOP暂时升高，特别是对于合并严重疾病的患者。研究显示，溴莫尼定（brimonidine）预防激光小梁成形术即刻IOP升高的有效性与安普乐定（apraclonidine）相当。与360度治疗比较，180度治疗可降低术后IOP升高的发生率和幅度。

青光眼切开手术

小梁切除术（Trabeculectomy）：

小梁切除术可有效降低IOP，当药物治疗和适当的激光治疗不能充分控制病情的时，即可考虑应用，对于特殊经筛选的患者可作为起始治疗方法（Ⅰ+，证据质量良好，强烈推荐）。

小梁切除术术中和术后应用抗纤维化药物可减少结膜下瘢痕形成，瘢痕形成可能导致手术失败。不论是对于手术失败风险高的患眼，还是对于之前未接受手术治疗的患者，术中应用丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC）均可降低手术失败的风险。术中应用5氟尿嘧啶的效果目前尚无统一结论，有多中心随机对照临床研究显示，首次小梁切除术术中应用5氟尿嘧啶和MMC的安全性和有效性相当。术后注射5氟尿嘧啶可降低手术失败的风险，不论是对于高危患眼，还是对于之前未接受手术治疗的患眼。术后早期采用激光断线或拆除可调缝线，或可增加房水外流。

抗纤维化药物的应用，可能伴随并发症发生率上升，例如低眼压、低眼压性黄斑病变、

迟发性滤过泡渗漏（

late-onsetblebleak）和迟发性感染，因此应用之前必须权衡利弊。而且对于初次接受滤过手术的晶体植入患者，这些并发症更加常见。有学者对应用较低浓度MMC和较短暴露时间的效果进行了研究，研究者们提倡使用以穹窿为基底的结膜瓣，并广泛应用MMC，以避免滤过泡相关并发症。

EX-PRESS引流器

EX-PRESS

引流器是一种无阀、不锈钢引流管，最初设计是将其放置于结膜下边缘处，后因低眼压发生率高和引流管易被挤出而改进为放置于巩膜下。EX-PRESS的应用类似于传统小梁切除术，同时也避免了传统小梁手术所需要的巩膜及虹膜切除。回顾性研究和随机临床研究显示，EX-PRESS与小梁切除术的IOP降低效果和手术成功率相近。有研究显示，术中和术后并发症发生率也无显著差异，也有研究提示，小梁切除术后早期低眼压的发生率更高。与小梁切除术比较，EX-PRESS引流器植入所需费用可能更高。

应用房水引流器（或称引流管、青光眼排水装置）的术中和术后并发症发生率与小梁切除术相似，另外，还可能诱发异体植入引起的并发症。穿过结膜部分的引流管可能发生腐蚀（TVT研究中发生率为5%，ABC研究中发生率为1%）。为预防引流管腐蚀，常使用同种异体巩膜、角膜或心包膜补片。由于眼球外肌纤维化还可能引起复视。引流管与角膜接触，可导致进行性内皮细胞受损和持续角膜水肿。虹膜、玻璃体液、血液或纤维蛋白可能堵塞引流管。与应用抗纤维化药物下小梁切除术比较，应用房水引流器所引起的术后感染的风险似乎更低。

复合手术：

对于合并白内障的POAG患者，治疗方法有多种选择。如果通过一种或两种药物可将IOP控制在目标范围之内，那么单独进行白内障手术就足够，白内障手术也可使IOP轻微降低。如果激光小梁切除术后应用多种药物仍无法控制IOP水平，而患者合并有中度白内障，则提示先进行青光眼手术，当IOP控制良好后立即进行白内障手术。除这两种情况之外，须由眼科医师应与患者共同讨论每个手术过程的利弊，再决定先执行哪个手术。

研究表明，青光眼与白内障复合手术降低IOP的效果不及青光眼手术单独的效果，故，对于需要滤过手术同时伴中度白内障的患者，先进行滤过手术再进行白内障手术可能更好。有研究显示，复合手术中应用MMC组患眼IOP降低，而非应用5氟尿嘧啶组。

复合手术（白内障摘除联合人工晶体植入和小梁切除术）的潜在获益是防止单独进行白内障手术时IOP升高，单独手术可能获得长期青光眼治疗效果，避免了青光眼手术后行白内障手术出现无功能滤过泡（blebfailure）的风险。

其他青光眼手术也可与白内障手术复合进行，例如房水引流器植入、微创青光眼手术和内窥镜睫状体光凝术等。

其他青光眼切开手术：

①非穿透性青光眼手术：应用非穿透性青光眼手术的原因是其可避免形成前房到结膜下腔的连续通道，可降低滤过泡相关问题、低眼压等并发症的发生率。与小梁切除术相比，非穿透性手术难度比较高，需要专业指导。

②深层巩膜切除术：抗纤维化药物通常会作为深层巩膜切除术的辅助用药，有学者建议巩膜瓣下放置胶原引流装置可改善房水过滤。一项随机临床研究发现，小梁切除术比深层巩膜切除术降低IOP的效果更好，但也有数项其他研究显示，两者效果相当。

③粘性小管切除术（viscocanalostomy）：粘性小管切除术包括深层巩膜切除术和使用眼科粘弹性手术设备（ophthalmicviscoelasticdevice）扩张

Schlemm

管。手术目的是将房水引流穿过小梁网-狄氏膜（trabeculo-descemeticmembrane）窗口，经Schlemm管进入生理外流通道。对粘性小管切开术与小梁切开术进行比较的随机临床研究显示，小梁切开术使IOP降低的程度更大，但应用粘性小管切开术产生的并发症更少。

管道成形术（canaloplasty）：目前只有一项非随机多中心临床试验对单独管道成形术和复合

超声乳化白内障吸除术

（phacoemulsification）的有效性和安全性进行了描述。对于管道成形术与小梁切除术的比较，目前尚无相关随机临床研究。一项回顾性病例研究发现，与管道成形术比较，小梁切除术术后IOP更低。

⑤微创青光眼手术（MIGS）：有关

MIGS

的长期效果数据有限。有研究报告，MIGS后IOP降低程度为中等。虽然降低IOP的效果不及小梁切除术和房水引流器植入手术，但MIGS的短期安全性似乎更好。MIGS通常与

超声乳化白内障吸除术

联合应用。

小梁消融术（Abinternotrabeculectomy，或Trabectome）：有研究发现，应用小梁消融术可降低IOP和青光眼药物治疗需求，并且将术中和术后并发症发生率最小化。有多项病例研究报告了小梁消融术联合

超声乳化白内障吸除术

的效果，但是尚无随机前瞻性研究设计了单独超声乳化白内障吸除术对照组。有研究显示，术前进行激光小梁成形术，似乎不会显著影响小梁消融术的效果。一项队列研究显示，小梁消融术失败也不会影响后续小梁切除术的成功率。

小梁微型旁路支架（trabecularmicrobypassstent）：美国食品和药物管理局（FDA）已审批

iStent

支架植入联合白内障摘除手术用于经局部降眼压药物治疗的轻中度OAG患者。数项研究报告，与单独

超声乳化白内障吸除术

比较，iStent联合超声乳化白内障吸除术组患者IOP下降水平和青光眼药物治疗减轻幅度均较小。

两项单独

iStent

支架植入治疗继发性OAG的研究显示，

iStent

可使IOP水平下降，并减少局部应用降低眼压药物剂量。近期还有研究显示，植入多个支架患者的IOP水平降低程度优于植入单个支架的患者。研究报告的iStent相关的手术并发症发生率较低，通常是与支架移位或阻塞相关。

青光眼切开手术的围术期管理：

执行青光眼切开手术的眼科医师应承担以下责任：

①与患者或患者监护人协商讨论手术的风险、获益以及预期手术转归，并获取知情同意书。

②确保在术前评估环节精确记录了手术相关发现和指征。

③术后开处局部用皮质类固醇药物。

④术后第1天（术后12~36h）进行随访评估，术后1~2周内应至少进行一次视力检查、IOP测量

和眼前节状态

检查。

⑤无并发症发生时，应在3个月时再次进行术后复诊，评估视力、IOP和眼前节状态。

⑥对于出现平或浅前房等并发症，或有早期无功能滤过泡、炎症反应增强或Tenon’s囊证据的患者，如有需要，应安排更多次数的复诊。

⑦若出现无功能滤过泡，按需给予治疗，例如，应用抗纤维化药物、指压按摩滤过泡（blebmassage）、调整缝线或针刺修复等，以改善房水流入滤过泡和降低IOP。

⑧对术后并发症进行管理，例如滤过泡渗漏的修复或改善扁平眼前房。

⑨告知患者，滤过手术可能使患者余生有患眼内炎的风险，如果出现疼痛和视力下降症状，以及

眼睛泛红和有分泌物

，患者应立即通知眼科医师（Ⅲ，证据质量良好，强烈推荐）

睫状体破坏手术（cyclodestructivesurgery）

睫状体破坏手术

可降低房水生成速度。有多种方法可以降低睫状体功能，包括：睫状体冷冻疗法（cyclocryotherapy），经巩膜和非接触性Nd:YAG激光、

二极管激光睫状体光凝术（

endodiodelasercyclophotocoagulation）。传统的睫状体破坏手术主要用于治疗顽固性青光眼，治愈率为34%~94%。该类手术可造成后续视力下降，也可能出现较少见的交感性眼炎（sympatheticophthalmia）。睫状体破坏手术的劣势在于，术后易发生炎症、疼痛、低眼压、囊样黄斑水肿、IOP峰压，通常在数周或数月之后患者还需要再次接受治疗。与睫状体冷冻疗法比较，激光睫状体光凝术引起的术后疼痛和炎症更轻，因而，睫状体冷冻疗法现在已经很少使用。与滤过手术比较，激光睫状体破坏手术的优势包括，技术操作简单、术后护理简单，避免切开手术。

2005年，47%的睫状体光凝术是在内窥镜下进行，2006年上升至58%，2007年上升至65%。内窥镜下睫状体光凝术（ECP）包括一台固态810nm激光、一个视频摄像机，瞄准光、氙灯等，经光纤输出。ECP的治疗效果似乎比较好，相关报告显示患者接受ECP治疗后IOP可下降34%~57%。严重青光眼患眼接受ECP治疗后，可能出现纤维蛋白渗出液、前房积血、囊样黄斑水肿、视力受损、低眼压、脉络膜脱离和眼球痨（

phthisis

），但近期对青光眼性损伤程度较轻的患眼进行的研究显示，ECP治疗后上述并发症发生率较低。

内窥镜下睫状体光凝术或许可与白内障手术联合进行。一项随机研究显示，

白内障手术

联合ECP，与白内障手术联合小梁切除术治疗的最终IOP控制效果相近，另一项研究也提示，ECP与

Ahmed

引流管植入的降低IOP的效果相当。

其他治疗方法

如今，很多青光眼患者对一些可能可以替代药物治疗的方法感兴趣，例如草药或补充营养，但是关于这些治疗方法的获益尚缺乏科学证据支持。一项基于患者调查问卷进行的研究显示，多食某种水果和蔬菜（绿叶甘蓝、羽衣甘蓝、胡萝卜）与降低青光眼发生风险有关。美国眼科学会和美国青光眼学会联合进行的科学证据回顾研究发现，与传统药物治疗比较，应用大麻治疗青光眼未能增加获益或降低风险。

随访期评估

对于POAG患者，随访期的评估建议见表3。随访期评估包括各项检查以及ONH和视野检查。

表3.随访期青光眼状态评估指南（采用视神经头和视野评估）

是否达到目标IOP？

是否出现损伤进展？

持续时间（月）

大概的随访间隔时间（月）

未进展

未进展

1~2

1~2

未进展

3~6

IOP：眼内压；NA：不适用；损伤进展程度较大或开角型青光眼对患者寿命影响风险大的情况下，应增加评估次数，该表中建议的间隔时间均为两次评估间最长间隔时间。

了解病史：间隔期内眼部情况、系统用药史，眼部用药不良反应，最后一次降眼压药物应用频率和时间，并回顾用药情况。

眼科检查：视力测量、裂隙灯生物显微镜检查、IOP测量。

前房角镜检查：对于疑似闭角型青光眼、浅前房或前房角异常的患眼，如果有不明原因的IOP变化，则可进行前房角镜检查，另外，前房角镜检查也可以定期进行。

ONH和视野评估：评估间隔时间见表3.

进展的危险因素

对于进展的危险因素，除了IOP，还包括老龄、视盘出血、杯盘比值较大或视神经沿面积较小、β区视盘萎缩弧面积较小、应用GATIOP测量中央角膜变薄、角膜粘滞度（

cornealhysteresis

）下降、眼灌注压较低、假性剥脱（pseudoexfoliation）、药物治疗依从性差。单眼受损与另一只眼睛未来受损风险增加有关。

调整治疗方案

出现以下特征需要调整治疗方案：①未达到目标IOP，更改治疗方案的获益大于给患者带来的风险；②尽管已经达到目标IOP，但是患者依然出现进行性视神经损伤；③患者不能耐受处方药物治疗方案；④患者对处方药物治疗的依从性差；⑤出现禁忌证；⑥接受局部用降眼压药物治疗的患者，视神经状态长期保持稳定但IOP低时，密切监测下可尝试减少药物剂量。视盘、RNFL或视野呈进展性变化时，可适当下调目标压。如果患者病情稳定或因不良反应等特殊情况患者要求减少药物剂量时，可适当上调目标压。依据病情严重程度，可降复诊时间安排为2~8周。

咨询与转诊

应加强患者教育，告知其病情和可能导致的严重后果、干预治疗的原因和目标、替代治疗的相关获益和风险，使患者能够积极参与，制定适宜的解决方案（

证据质量良好，强烈推荐

）。眼科医师对这些问题更加敏感，并且给予相应支持和鼓励。对于考虑进行角膜屈光手术的患者，应告知其激光视力矫正对于降低对比敏感度和降低IOP测量精确性的影响

（证据质量良好，强烈推荐）

。对于考虑多焦点人工晶状体植入的青光眼性视神经病变患者，应告知其有对比敏感度下降的风险（Ⅲ证据质量良好，强烈推荐）。

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