课程预告

杏林学苑云课堂将于

6月14日（星期二）

直播马淑然老师课程：

《崩漏（一）》

，届时直接点击公众号下方功能栏

【名医课堂】

即可进行观看学习。

⊙作者：

周春宇，杨阿民，李斌，王彬

⊙指导老师：李日庆

⊙编辑：

1疾病现况

阳痿又称勃起功能障碍

国际上简称

ED)

，是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证

。包括

:(1)

因紧张、压力、抑郁、焦虑、夫妻感情不和等心理或精神因素造成的心理性阳痿

;(2)

因阴茎海绵体动静脉及其分支阻塞或异常，引起海绵体充血异常，或因外周神经异常等引起的器质性阳痿。李日庆教授从事男科的临床工作数十载，熟练运用中西医结合方法治疗各种男科疾病，尤其在治疗阳痿方面有丰富经验。笔者跟随李教授学习多年，统计北京中医药大学东直门医院男科门诊患者，年龄波动于

岁，其中约

80%

是中青年人，绝大多数属于心理性阳痿，约

20%

是老年人，因肝肾功能下降，性激素水平降低所致，而器质性阳痿极少见。

分析阳痿发病现状，有其特殊发病背景。科学技术的发展带来了现代文明，经济水平的提高改善了人们生活状况，但严峻而又激烈的竞争社会环境给人们带来了极大的精神压力，从而影响人们身心健康。再加上倡导男女平等，女性要求得到更多的权利，男性自感夫权思想被束缚，多至夫妻不和。以上种种都会给男性以心理精神压力。另有学者通过对

2045

例阳痿患者和

481

例对照病例的流行病学调查

，研究结果显示，阳痿患者中存在人格发展者占

43.52%

48.79%

，感到工作压力并非尽如人意者占

62.53%

66.73%

57.57%

67.90%

的患者在日常生活中处于紧张状态，初次性交紧张、沮丧、恐惧者占

46.13%

76.23%

69.13%

76.23%

的患者初次遗精时无思想准备而感到奇怪、紧张、害怕、恐惧和不知所措，

69.05%

76.74%

的患者手淫后心理反应不良而表现为紧张、害怕、内疚、恐惧、自责、罪恶感等。这些不良的情志因素，日久必导致机体功能紊乱，影响性活动的正常进行，导致阳痿的发生。疾病的特点是性交时阴茎痿软，不能插入，且多伴有早泄症状，但此类患者夜间勃起或手淫勃起正常。

根据以上数据，精神情志因素是导致当代男性阳痿最主要的原因之一。

2病机到治疗的总结

男女交欢，阴茎勃起的正常需要气血充盛，宗筋才得以濡养，阳事才能振奋。李老师指出

临床发病原因复杂，虽情志是主要原因，与肝脏相关，但也离不开心、脾、肾。肝主疏泄，如情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，气不摄血通达宗筋，则宗筋微软。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举必赖心火先动。脾为后天之本，主运化水谷精微，若脾失健运，生化乏源，气血亏虚，难以濡养宗筋。或聚湿成痰，痰湿化热灼伤阴精。肾为后天之本，若肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。

2.1

从肝论治

从肝与玉器生理上的联系和肝的生理功能分析。首先，肝脉上循阴股，入毛中，结于阴器，阴器的机能受到肝气的调节。正如明

万密斋《广嗣纪要

寡欲篇》云

肝之脉环与阴器而出其挺末

肝实而阳道奋发矣

。再者，肝主筋，阴茎以筋为体，肝的功能正常，肝气行于筋，则阴茎伸缩自如，勃起刚劲正如《辨证录》云

肝气旺则宗筋伸

其次，肝寄相火，具有鼓动阴器，启闭精窍而主司精液走泻的功能

最后，肝主藏血，具有调节血量的功能，肝血充盈，则阴茎怒、大、坚、热。肝体阴而用阳，若肝藏血功能正常，肝木得养，疏泄功能得以充和调达，气血充盈，则宗筋得以濡养。宗筋有赖肝血的濡养，用事之时以有形之血使阴茎涨大充盈，这对阴茎功能的维持起重要作用。所以肝的功能直接影响宗筋的功能，肝对阴器起着支配和调节作用。

精神情志的刺激最易伤害肝脏，故肝主情志功能异常及肝之疏泄不利会导致阳痿，即抑郁伤肝，宗筋无能而致痿。而阳痿患者又因为夫妻生活不愉快，夫妻感情逐渐破裂，心情郁闷，从而导致阳痿加重。这种因郁致痿，因痿致郁，形成恶性循环

案例1分析

:李××，男37岁，已婚。于2013年11月26日，就诊东直门医院男科门诊。其曾有手淫史，自述每次手淫结束心里特别恐慌，郁闷。认为手淫有害，但不能控制自己。现在结婚两年无子，勃起不能，或有时可，但不能行房事。为此烦躁易怒，经常与妻子吵架。症见面色紫暗，郁郁寡欢，胸胁胀闷，失眠多梦，口苦舌燥苔薄白，脉玄滑。

证属肝郁气滞。处方

:柴胡10g、白芍12g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、珍珠母30g、炒枣仁15g、炒芡实12g、金樱子10g、乌药12g、益智仁10g、远志9g、怀牛膝10g、茯苓15g、白蒺藜10g。情志不畅导致情志抑郁，胸胁胀闷，此为肝郁气滞，柴胡苦辛，疏肝解郁。情志异常，烦躁易怒，此为肝阳上亢，上扰心神，用以白芍酸苦之性，养血敛阴柔肝，配伍龙骨、牡蛎、珍珠母，且重用均为30g，三药共献平肝潜阳，镇心安神之效，牡蛎和白芍收敛作用更佳。用枣仁甘平之性，柔和上三药咸寒，又能养心。牛膝既能补肾，强筋骨，又能引上行肝火下行，发挥里外同治作用。芡实、金樱子益肾固精为佐药，加上益智仁，又有温肾助阳作用。因为有寒凝气滞胸腹痛，则用乌药。加用西药盐酸帕罗西汀，用来舒缓抑郁症，焦虑症，恐惧症;安特尔胶囊，补充雄性激素，以改善性功能。中西医结合，相互促进，共同发挥作用，治疗心理性障碍导致的ED。服药10剂后阳事渐举，余症渐缓。服药20剂阳事复常，诸症悉除。

心理方面

同患者谈话开导，嘱平素多调畅情志，多听欢畅轻快歌曲，工作之余多运动，告知患者妻子夫妻同房是双方面的，妻子的态度决定着房事的成功与否，妻子鼓励有耐心，男方才能正常发挥;女方若要求过高，表现急躁，配合不默契，会伤及男方自尊心，起到负面影响。

2.2

从心论治

心之经脉虽然不直接连于阴器，然心藏神、主神明，为人身五脏六腑之大主也，五脏皆听命于心。人的精神、生理活动都必须在心

神的支配下才能完成。性之生理活动过程中，心主神明以司性欲，且主养血脉而充精室。君火为欲念所动，则心气下交于肝肾，

未有君火动而相火不随之者

，肝肾相火起而应之，则心定肝开肾强，阳道自然振奋

。若心神不安，情志不宁，脏腑功能紊乱，君火难以引动肝肾相火，阳道失其充盈振奋而痿软不举。正如张介宾云

心不明则神无所至，而脏腑相使之道闭而不通

凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿

心病所致之阳痿，其特点是

:(1)

见于劳心过度者

;(2)

是多在心病基础上发生，或于心病同见

;(3)

是其证多虚，间可见实证。其治以养心血、益心气、宁志安神为主。但有心火亢盛或痰火扰心者，则当与清心火以宁心或泻痰火以安神。

案例2分析

，男，

岁，未婚，有性生活，工人。主诉容易遗精，平均

天遗精一次，勃起差，插入即射，夜里难以入睡，入睡时便想男女之事。患者性格内向，与人交流胆怯，平素寡言少语。舌红苔白，脉滑数。

证属邪阳上扰。治法当以宁心安神，涩精止遗。处方:

北柴胡10g、白芍12g、制远志9g、石菖蒲10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、珍珠母30g、醋五味子10g、炒酸枣仁15g、麸炒芡实10g、炒蒺藜10g、茯神15g、陈皮10g。柴胡疏肝解郁，白芍平抑肝阳，远志、石菖蒲宁心安神益智，共同抑制上扰心神邪阳。煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母助白芍镇抑上亢肝阳，酸枣仁、茯神宁心安神助远志石菖蒲，共为臣药。芡实固肾涩精止遗，陈皮健脾燥湿共为佐药。西药加入盐酸帕罗西汀、百乐眠。服药14剂，睡眠有所改善，遗精未见改善。再服药14剂，睡眠好转遗精有所改善。一月后，在原有方中加入合欢皮10g、桑螵峭10g，继续配合西药，服药14剂后睡眠基本恢复正常。遗精明显好转，一月2～3次。

心理方面

，嘱患者要善与人交流，广交朋友，遇到心事多向朋友诉说。目前遗精属正常现象，因为无规律性生活，待结婚成家后遗精就会好转。

2.3

从脾胃论治

脾为后天之本，主运化

胃为仓廪之官，主收纳腐熟水谷

气血生化有赖脾升胃降。前阴为宗筋会聚之处，需要阴阳气血温煦濡养，而后才能强劲有力，得行正常。故阴器虽以筋为本，但以气血为用。阳事之用，以气血为本，而气血之盛衰则受阳明脾胃功能强弱之影响。脾胃功能强健，水谷化源充足，气血旺盛，如是则阴茎得以濡养而能行房事

。如脾胃功能障碍，则宗筋瘛瘲，痿软不举。

案例3分析

:徐××，男，35岁，教师。患阳痿5年，头晕目眩，记忆力差，失眠多梦，神疲乏力，形体消瘦，面色痿黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡苔白，脉弦细。

证属气血亏虚。处方

:黄芪20g、白术20g、茯神15g、当归10g、龙眼肉15g、远志10g、酸枣仁10g、仙灵脾10g、补骨脂10g、阳起石15g、人参10g、木香10g。方中人参补五脏，安精神，定魂魄。可补气生血，养心安神。龙眼肉补益心脾，养血安神，共为君药。黄芪、白术助人参益气补脾，当归助龙眼肉养血补心，同为臣药。茯神、远志、酸枣仁宁心安神。木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补不碍胃，补而不滞，具为佐药。再加以仙灵脾、补骨脂、阳起石，味咸性温，补肾壮阳，充实元阳，元阳足则脾阳的温，运化水谷有力，气血生化不断。再配以中成药乌灵胶囊，西药他达拉非片。服药14剂后阳事能行3分钟，再行7剂而痊愈。

心理方面

，嘱患者工作之余多体育运动，紧张繁忙的工作之后适当有氧运动，如骑自行车，游泳等。生活应该劳逸结合，长时间脑力劳动会伤脾，动则气行血通。并告知患者，服药期间过性生活妻子表现的配合、有耐心等辅助作用很重要。

2.4

从肾论治

中以人为肾为先天之本，是机体赖以调节有关神经、内分泌、免疫等系统的功能单位

。肾藏父母所授之精，肾精是濡养他脏阴精的物质基础，亦是宗筋奋发，性欲产生的物质基础

。中医基础论

肾精化肾气。那么肾精充足，肾气则充盛，肾气充盛则天癸至，阴茎才能举缩如常。古语亦有记载

肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器故痿弱也

。从肾论治，此乃古今常用之法。肾阳虚，多表现为阴茎完全不能勃起。寂然不动，且往往有性欲下降，以益肾壮阳并佐以少量滋阴之品，以达到阴中求阳之效。肾阴虚者，阴茎能勃起但历时较短暂，且举而不坚，形软而疲，不能进行正常性交。

案例4分析

:王××，男，24岁，结婚两年，因某日同房时受惊吓，从此阳事不起。因此事一直耿耿于怀，心情郁闷。半年来阴茎不能完全勃起，夜间及清晨偶有勃起。证见腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。

证属肾虚兼肝郁。处方

:生地10g、熟地10g、酒萸肉10g、盐菟丝子12g、枸杞子15g、醋五味子10g、盐车前子10g、覆盆子10g、炙黄芪20g、麸炒白术15g、石斛15g、丹参15g、鹿角胶10g、红景天12g、牛膝10g、茯苓15g、松花粉3g。西药:盐酸帕罗西汀，他达拉非。此证为受惊吓导致肾阴损伤，阳事无用肝郁气滞，郁久化热，耗伤肝肾二阴，生地、熟地及滋补肝肾阴精，又可清阴虚内热。枸杞子滋补肝肾以助熟地，五味子益气生精，补肾宁心以助生地。黄芪、白术、石斛三药合用补肾气，滋肾阴，为臣药。丹参活血凉血，牛膝活血通经，补肝肾强筋骨，又有引火归元作用，使补而不滞，补则入脏，为佐药。鹿角胶补肾阳，有阳中求阴之意。红景天、松花粉有健脾益气功效，壮后天之本，可使气血生化有源，不先天不忘后天之意。

心理方面

，嘱患者平时工作之余多运动，心情要开朗。一周后复诊，性生活明显改善，心情舒畅，信心满满，继续规律服药一月后，性功能恢复正常。

综上所述，李老师治疗阳痿时都会加入西药，在疗效上起到西药引动中药作用，同时在短时间内让患者见到效果，给患者以信心，使之首先在心理上战胜自己，使患者认为此病并不难治，减少心理负担。同时也有相关研究发现中药配合西药，中药可以降低西药不良反应

。据临床观察，当患者服药

个月后取消西药，发现患者很少对西药有依从性。中药配伍上会发现经常用到补肾药，体现出治疗阳痿虽病位在多脏，但肾是根本，以肾为根基辩证治疗他脏之翳，固然是不变的原则。其次阳痿具有一定的特殊性，该病患在一人身，害在二人心，治疗阳痿要考虑到患者妻子的作用。因为女性的心理情感是影响性功能的因素

，夫妻生活不愉快，男性方面有心理阴影，女性亦有心理影响。女性会表现出对丈夫失去信心，或在同房时配合度减低，甚或不配合，也会表现出烦躁，焦虑。在患者就诊时让其配偶一同听取治疗方案，告知其此病夫妻关系是主要的诱因，同样也是主要的治疗方法。妻子的理解，鼓励，信任是最有效的药

妻子的要求过高，焦虑，甚至争吵是最严重的治病因素。最后考虑患者工作生活环境状况，告知不宜长在办公桌前工作。工作中遇到困难，挫折要及时排忧解难。治疗疾病应该符合现代医学生物－心理－社会模式，做一个好的医生，同时也做一个好的心理治疗师，真正做到治疗病更注重治疗人。

3心理治疗法

肝的疏泄功能正常，则人体的气机舒畅，气血调和，人就能很好的协调自己的精神生活，表现为精神愉快，心情舒畅，思维敏捷，气和志达，阳痿自然治愈。心理治疗是治疗阳痿的重要方法。此法不仅适用于情志所伤的阳痿，也助于器质性阳痿功能恢复。在生物－心理－社会医学模式的今天，既要治疗因生物因素导致的病理变化，又要纠正患者扭曲的心理状态，同时还要调节好与疾病相关的社会问题。曾有医家总结了静态安神法、怡乐开怀法、导引行气法、转移注意法、说理开导法、以情胜情法等

来调神宽心，开导抑郁思想。在临床工作中，医生通过语言、表情、姿势、态度、行为等方式影响病人的感受、认识、情绪，以减轻或消除病人痛苦，使患者能正确认识自己疾病，积极配合治疗，最终达到治愈。嘱咐患者生活上多与妻子沟通，相互理解，彼此信任，相敬如宾

多守孝道，让父母老有所养、住有所居，病有所医，家和万事兴。中国有句古话

攘外必先安内

，通过这些方法调节好自身心理状态，配合药物治疗势必事半功倍。其实性生活和心理状态是互为因果的，性悄无声息地影响着心理健康，性乃生命之起源，伴随着心理发展的始终，是美好的情感和活动

。性生活质量好则夫妻感情融洽，相反则夫妻感情问题百出。

4结语

李曰庆教授认为现代男科临床对阳痿的治疗已突破了传统观念，临床思维的不断拓展，治疗方法的不断创新，使得阳痿的治疗不局限于某一种方法。正确把握心肝脾肾病机，做到有的放矢，从身体层面上升到精神层面，从整体角度开展疾病治疗，即身心同治原则。通过以上总结，相信身心同治原则对临床难治性阳痿能够起到有效的指导作用。

参考文献：略。

版权声明：本文转自：《中国性科学》2014年11月第23卷第11期。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

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