下肢动脉硬化闭塞症(ASO)指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现，是外周动脉阻塞性疾病(PAD)中最常见的疾病。ASO患者往往同时合并高血压、糖尿病、心血管疾病及呼吸系统疾病，即使是年轻的周围血管疾病患者，也经常同时合并免疫病、血液病等内科疾病。这些合并症增加了血管外科手术的风险，各种动脉手术因此一向被列为高风险手术，欧洲麻醉学会就将主动脉和周围血管手术列为最高风险手术，围手术期心脏风险超过5％。因此从系统上合理控制手术风险，规范术前评估的主要方法及评价流程，是提高医疗质量，保证患者手术安全的重要管理举措。2011年8月卫生部正式发布了《下肢动脉硬化闭塞症诊断》标准(WS339．2011)，该标准是我国血管外科学领域第一个正式的有法律效力的国家行业标准，标志着我国血管外科疾病的诊治正逐步向正规化、规范化迈进。我们需要在该标准的指导下，科学地制定血管外科手术术前评估的主要方法及评价，目的是规范术前患者管理流程，避免低级失误，合理有效地控制手术风险，提高手术安全性，以期提高血管外科疾病总体治疗效果。

（一）下肢

ASO的危险因素的管控：大量研究已经证实多数ASO患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病,心血管缺血事件增加。因此我们应当清楚地认识到，下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现，患者的基础疾病是影响远期疗效及通畅率的重要危险因素，因此针对这些危险因素的管控是非常重要的基础治疗。

1高血脂：

总胆固醇每增高10mg/dL其ASO的风险增高5－10％，流行病学研究表明间歇性跛行的患者其总胆固醇水平要比非ASO患者明显升高。与之类似，下肢ASO患者的低密度脂蛋白（LDL）水平明显增高，高密度脂蛋白（HDL）水平明显降低。建议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗，控制LDL水平<2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平<1.8mmol/L。服用他汀类药物能使心肌梗死、脑卒中、血管源性死亡等主要血管事件的5年发生率降低约20％。

2高血压：

高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。Framingham心脏研究表明高血压能增加男性和女性患者间歇性跛行的风险分别为2.5－4倍，且这种风险与高血压程度呈正比。降压药物可有效预防心血管事件，对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压<140/90mmHg，对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压<130/80mmHg。

3高凝状态：

ASO患者往往红细胞压积及血液高粘滞度增高，有研究表明血浆纤维蛋白原升高是血栓形成的危险因素，与ASO病变有关，这类患者预后较差。抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者心血管事件的发生率，但应警惕出血风险。口服华法林抗凝治疗并不能减少下肢动脉疾病患者发生缺血性心血管事件的风险。

4糖尿病：

糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，糖尿病患者患下肢ASO病变的风险增加2－4倍。与非糖尿病下肢ASO患者相比,有糖尿病下肢ASO患者接受大截肢几率增加7－15倍。因此美国糖尿病协会推荐糖尿病患者每5年得进行一次踝肱指数（ABI）测定以了解其ASO病变的情况。合并下肢动脉疾病的糖尿病患者应积极控制血糖,控制血糖目标值：空腹80～120mg/dl(4.44－6.70mmol/L)，餐后120～160mg/dl(6.7－8.9mmol/L)，糖化血红蛋白(HbAlc)<7.0％,以降低微血管并发症,减少心血管事件的发生。此外，患者主动学习并掌握足部日常护理方法，养成足部自我检查习惯，选择合适的鞋袜，正确护理并治疗足部的擦伤、裂伤、溃疡等。

5吸烟:

吸烟是下肢ASO病变重要的危险因素之一，可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。大型流行病学研究证实,吸烟患者发生下肢ASO病变的危险是发生冠心病危险的2－3倍,发生间歇性跛行的危险增加3－7倍。戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟困难可在替代治疗辅助下完成。

6高同型半胱氨酸血症：

相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30％的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症，欧洲联合行动项目估计空腹同型半胱氨酸若大于12.1umol/L,则动脉粥样硬化血管疾病的风险将增高2倍。可考虑使用叶酸或维生素B12来降低同型半胱氨酸的水平。

7慢性肾功能不全：

循证医学证据显示慢性肾功能不全与ASO病变具有相关性，HERS(HeartandEstrogen/ProgestinReplacementStudy)研究表明肾功能不全是绝经后女性ASO病变的独立危险因素。因此及早发现并治疗慢性肾功能不全是降低ASO患者危险因素的重要环节。

8炎性指标：

动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应，C反应蛋白作为一种炎性因子与下肢ASO病变有关，有研究表明非症状性患者中如果C反应蛋白增高其5年内发展成ASO病变的可能性很大，且C反应蛋白浓度升高能使下肢ASO病变的风险增加2.1倍，这类患者最终需要行血管手术。可选择他汀类药物或激素、免疫抑制剂等进行干预。

（二）病史及体格检查的注意事项

对ASO病变的高危人群在询问病史时,应包括以下情况:(1)所有下肢肌肉活动受限或行走受限病史,包括疲劳、疼痛、麻木或疼痛,应注意是否存在与休息或劳累相关以及首发于臀部、大腿、小腿或足部不适感；(2)所有腿或足部的伤口不愈合的情况；(3)直立或平卧位出现的腿或足部静息痛等等。美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)最近更新了外周动脉疾病(PAD)诊疗指南中提出体格检查时应注意:(1)患者双上肢血压是否对称；(2)颈动脉是否存在杂音；(3)腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音；(4)足部检查时应脱去鞋袜,注意观察皮肤颜色、温度和有无破损;若有破损,应对损伤区域进行评估,是否存在溃疡；(5)触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常；(6)采用Allen试验判断手部血流灌注；(8)检查远端肢体的体毛消失、营养不良和指(趾)甲肥厚等。

（三）临床表现

1无症状性下肢动脉疾病：

大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，但“无症状”往往会被误认为肢体功能正常，但是在这部分患者可以检测到动脉功能的异常(如运动后ABI降低)，且心血管缺血性事件的风险增加。无症状性的ASO其危险因素往往和有症状性的ASO类似，因此全美高血压高血脂及抗血小板治疗指南中均把所有下肢ASO患者列为高危人群，不管其有没有症状。所有下肢ASO患者均接受等同于冠心病患者的标准降风险治疗。此外，由于无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差，因此尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。

2间歇性跛行：

间隙性跛行是下肢ASO的主要临床表现之一，是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后(常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度,其严重程度往往根据Fontaine或Rutherford评分系统评估。绝大多数间隙性跛行的患者能通过综合医疗包括风险评估，抗血小板治疗，运动治疗及药物治疗来获得受益。

3缺血性静息痛：

患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。静息痛在夜间或平卧时明显，患者需将患足置于特定位置以改善症状，如屈膝位或者将患足垂于床边。

4严重肢体缺血(CLI)：

指患ASO的肢体处于严重缺血阶段，典型的临床表现包括静息痛(持续2周以上)、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压<30mmHg等。其特点在于平卧位时疼痛加重，肢体下垂时疼痛缓解，往往需要麻醉药来镇痛，其严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。不经治疗的严重CLI患者往往6个月内需行截肢术。对于这类患者需对全身的血管情况进行评估，对动脉粥样硬化的风险因素进行评估，以及对引起皮肤溃疡的其他原因进行分析，此外对于临床医生来说确定缺血时间非常重要，如果病史及体查均提示疾病发展迅速，则早期血管重建将有利于防止病情进一步恶化及不可逆性的组织损伤。

5急性肢体缺血:

下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由于肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血，急性肢体缺血的典型表现为“5P”症状，即疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)和感觉异常(Paresthesia)，也有将冰冷(poikilothermia)作为第个“P”。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。体格检查可以发现脉搏消失并可能出现患肢感觉减退，在患肢缺血程度评估过程中，与对侧肢体进行比较非常重要。

（四）实验室检查

在首次诊断下肢ASO时，应常规进行适当的实验室检查，以发现是否存在可以治疗的高危因素(如糖尿病、高脂血症等)和相关动脉硬化所致的器官损害(肾功能不全等)。通过全血细胞技术了解有无血红蛋白增多症，红细胞增多症，血小板增多症等；检查空腹和餐后血糖及糖化血红蛋白了解有无合并糖尿病；尿液检查了解有无血尿蛋白尿；肾功能检查来判断患者能否耐受血管外科手术，评估术后肾衰的可能性及采取相应对策。如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史和阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时，则需要进一步的实验室检查，以排除非动脉硬化的可能性，如炎症，高凝状态或代谢缺陷(心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等)。

（五）辅助检查

1踝肱指数（ABI）：

指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。正常值为1.0－1.40，0.91－0.99为临界值，ABI≤0.90可诊断为下肢缺血，CLI时ABI常<0.40。ABI测定可以用于初筛肢体缺血的患者、评估肢体缺血的程度、对腔内治疗及开放手术治疗适应证的选择提供客观依据、作为术后或药物治疗后疗效的评价以及术后随访的重要手段。此外ABI提供的关于患者预后方面的信息有助于预测心血管事件，多项研究显示，ABI是心脑血管疾病患病率和病死率的独立预报因素，ABI降低则心脑血管事件的发生率增高。美国糖尿病协会推荐对>50岁的DM患者，<50岁有吸烟、高血压、高脂血症等PAD危险因素以及DM病史超过10年的DM患者定期检测ABI，以早期发现下肢缺血。中国下肢动脉疾病研究的多中心研究结果表明低ABI是具有多重动脉粥样硬化危险因素患者全因死亡和CVD死亡的独立危险因素，在该人群中运用无创性ABI测定对死亡及CVD死亡具有预测价值。因此，所有下肢动脉疾病的高危患者建议进行常规ABI检查。对于长期糖尿病、终末期肾病和高龄患者，由于动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高压的发生，从而影响ABI的准确性，此时可检测趾肱指数(TBI)，TBI<0.70即可诊断下肢缺血。

2平板运动试验及6分钟步行试验：

对高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常时，测量运动后ABI(平板运动试验或6分钟步行试验)对确定诊断有帮助。平板运动试验可以客观记录患者运动功能受损的程度，鉴别假性跛行．客观评价血管重建术后肢体运动功能改善情况，为跛行患者制定个体化运动方案提供客观资料。需注意临床上有些患者由于一些禁忌证不适宜做平板运动试验或一些老年患者由于紧张焦虑而影响了运动试验的检查效果，则可选择6分钟步行试验来客观评价老年人行走耐力，还可以客观评价运动训练后肢体功能恢复情况。

3肢体节段压力测定：

节段压力测定指在肢体不同水平上放置袖带测量动脉压，它可以准确定位动脉狭窄的部位，为制定治疗计划提供重要信息。同踝肱指数测量一样，其不足之处在于：如果动脉管壁硬化不能被充气袖带所压闭，所测得的节段性压力也可明显升高。

4肢体搏动容积描记：

肢体搏动容积描记可初步确定下肢动脉硬化闭塞症病部位和严重程度，鉴别静息踝肱指数和节段性压力“假性正常化”的病例。通过测量不同节段肢体容积的变化，为评价肢体血流灌注情况提供定性或定量资料，可用于评价血管重建术后肢体再灌注情况。

5超声检查：

连续多普勒血管超声检查，通过描记肢体不同部位血流速度的波形及动脉收缩压，可明确肢体缺血的程度，并可以大致判断动脉阻塞的部位，弥补了静息踝肱指数和节段性压力测量的不足，用于确定下肢动脉硬化闭塞症的病变部位和严重程度，评价流入及流出道、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效、移植物通畅与否以及作长期随访。其安全、无创、方便，并有利于随访，值得临床广泛使用。但超声检查诊断结果易受操作者熟练程度、探头压力、声束方向等影响，因此尚有一定的局限性。

6计算机断层扫描血管成像(CTA)：

CTA检查是一种非侵入性检查方法，具有安全、无创、成像速度快、空间分辨率高、图像直观清晰等其他影像学方法所无法比拟的优势；能观察血管壁增厚、狭窄、钙化、闭塞等病理改变，可用于确定ASO的狭窄部位和严重程度，其次对手术效果的判断和在术后随访检查中安全、简便、可重复性高，已逐渐成为诊断血管病变及评估手术疗效的首选影像学检查方法。但不足之处在于存在发生过敏反应及增加肾毒性的风险，还有X线辐射，其次对于动脉壁严重钙化或钙化累及动脉壁全周的病变，CTA对动脉狭窄程度诊断会出现高估或低估。

7核磁共振血管显像(MRA):

MRA应用于动脉硬化闭塞症术前特异性检查，具有定位准确、无医源性损伤、安全迅速及可重复进行等优越性，其对于确定下肢动脉狭窄的部位和严重程度很有帮助，是外科治疗动脉硬化闭塞症及术后随访的重要依据,具有广阔的临床应用前景。其局限性在于：因为湍流，MRA会高估狭窄的程度；对于血管壁及钙化情况较难鉴别；金属夹会引起类似血管闭塞的假象；安置起搏器、除颤器和一些脑动脉瘤夹的患者不能安全地接受扫描。

8血管造影(DSA)：

到目前为止DSA仍被认为是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率如和血管穿刺相关的风险(如出血、感染、血管破裂)以及造影剂肾病等。双功超声、核磁共振和计算机断层扫描成像技术的巨大进步使得在某些特定情况下,这些新手段优于DSA。如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，DSA明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。

小结：

下肢动脉硬化闭塞症患者往往同时合并高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸疾病等内科疾病，合并症增加了血管外科手术的风险。我们应该重视血管疾病的及早发现和规范化防治，对已经确诊的无症状或不典型症状的下肢动脉疾病患者应积极纠正危险因素,进行综合干预和系统随诊；然后通过病史询问和体格检查，初步确立下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断；综合临床症状和体征，有助于判断肢体缺血的严重程度；通过ABI测定和节段性动脉压测定以及一系列的影像学辅助检查可准确评估下肢动脉硬化病变位置、狭窄程度及对血流动力学的影响，从而指导治疗。只有从系统上合理控制手术风险，规范术前评估的主要方法及评价流程，才能提高手术安全性，最终达到提高血管外科疾病总体治疗效果的目的。

作者简介

外科学博士，美国斯坦福大学医学院血管外科博士后，国家一级主任医师，二级教授，博士生（后）导师，中央保健会诊专家，中国医学科学院阜外医院血管外科中心主任，兼任中南大学湘雅二医院血管外科主任，中南大学血管病研究所所长，湖南省大血管疾病外科及微创、介入诊疗中心主任，国家重点临床专科（普通外科）学科带头人，国家卫生计生委外周血管介入诊疗培训基地学科带头人。

主要研究方向为大血管疾病和外周血管疾病的基础与临床研究，以主动脉疾病为临床工作重点，先后完成了各类开创性大血管手术20余种，率先在国内开展了“烟囱”技术微创修复累及弓部血管的主动脉夹层，开窗型支架腔内治疗弓部破口的疑难主动脉夹层，大大降低了这类危重疾病开胸手术治疗的风险和并发症。发表论文百余篇，其中SCI论文30余篇，主持多项国家级省部级科研项目。

受邀在全国20余省、市、自治区，200多家医院进行会诊手术，曾赴三大洲13个国家进行手术演示70余台和跨国会诊30多次。赴美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、德国、英国、比利时、捷克斯洛伐克、丹麦、印度、韩国、日本、马来西亚、泰国讲学100余场，2009-2011连续三年受邀在美国外科学会年会以及欧洲血管外科年会、2011-2017连续七年在美国Veith国际血管论坛做大会报告、2015-2018连续4年在南美洲CICE腔内血管大会上做报告并现场直播手术、2013年在伦敦作为三位共同主席质疑，主持英国皇家医学院血管峰会。

学术任职

国家血管外科质控专家组组长

国家心血管病专家委员会委员

国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会主任委员

美国血管外科学会(SVS)国际委员

国际静脉联盟中国分会副会长

国际血管联盟前任副主席（2012-2014）

外周动脉疾病PAD泛大西洋协作组(TASC)标准委员会委员

中华医学会外科学分会委员

中华医学会外科分会血管外科学组委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会副主任委员

中国医师协会外科学分会血管外科专业委员会副主任委员

中华医学会血管外科与组织工程专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员

中国研究型医院学会血管医学专委会副主任委员

中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员

中华医学会科研管理分会委员

中南大学学术委员会委员美国纽约大学西奈山医学中心客座教授（2005年）

美国西雅图圣克莱尔医院客座教授（2007年）

美国耶鲁大学医学院客座教授（2007年）

美国斯坦福大学医学院客座教授（2012年）

香港大学医学院客座教授（2013年）

新加坡国立大学医学院客座教授（2014年）

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