肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种原位灭活技术现已成为继手术、放疗、药物治疗之后的肿瘤第四大治疗手段。准确评价治疗效果和早期鉴别肿瘤残留或复发是肺部肿瘤热消融的关键，但其疗效评价与其他器官不同，更为复杂。

本次，我们向读者推出来自《CT引导下肺部肿瘤热消融图谱》第四章“

肺部肿瘤热消融的疗效评价

”的相关内容。

第四章肺部肿瘤热消融的疗效评价

（本文为推荐选段整理，欲览全文欢迎下载电子书查阅）

一、概述

准确评价治疗效果和早期鉴别肿瘤残留或复发是肺部肿瘤热消融的关键，而影像学随访是判断是否有存活肿瘤的主要手段。实体瘤疗效评价标准（RECIST）是一个被广泛接受用于判断肿瘤对化疗治疗效果的客观评价系统，该系统是基于CT或MRI测量病灶的直径变化。对肺部肿瘤射频消融而言，它不是理想的评价标准，因为它不能区分是否有存活肿瘤。因为肺部肿瘤热消融引起的凝固性坏死导致肿瘤直径增大，所以只测量直径并不合适，也需要评价病灶是否强化，但是消融区的充血和炎症有可能掩盖残留肿瘤的强化。因此笔者建议通过以解剖性影像（大小）结合功能性影像（强化）评价热消融治疗肺部肿瘤的局部疗效。

二、技术效率

（一）完全消融率和局部进展率

完全消融是一个影像学的概念，需满足以下两个条件：CT示肿瘤缩小或无变化，强化CT肿瘤无增强；PET-CT提示肿瘤无代谢或SUV值小于2.5。肺癌热消融的理想是要达到完全消融，但是临床实践中，完全消融率在38%~95%之间。

局部进展也是一个影像学的概念，需满足以下两个条件：其一，CT显示目标肿瘤完全消融或不完全消融后，消融区或周围出现新的结节状、不规则偏心强化结节超过10mm或CT值>15HU或强化区增大；其二，PET-CT显示消融区或周围出现新的高代谢区或高代谢区增大。文献报道，I期非小细胞肺癌（NSCLC）射频消融后局部进展率大约为30%~40%，平均进展时间12~17.6个月。

（二）影响技术成功的因素

1.病灶大小

几乎所有分析影响肺癌射频消融治疗疗效因素的研究都发现，病灶大小（超过3cm）是影响疗效最重要的因素。目前还没有足够的证据来确定肿瘤大小的界限，尽管多数作者认为3cm可以作为拐点，还有研究以其他大小为研究界限。

2.病灶位置

Yokouchi指出肿瘤复发是因为肿瘤邻近气管、上腔静脉或肺内血管及支气管，原因可能为中心型肺癌更接近肺门大血管，血流速度较快，带走的热量较多，使其不容易形成凝固性坏死；此外，对部位深在的肿瘤进行射频消融时，考虑到安全性的原因，射频电极针所放置的深度不足以消融所有病灶，导致不完全消融，也影响疗效。

3.分期

在陈理明的研究中，对63例原发性肺癌进行单因素分析，发现患者的分期对生存率的影响有统计学意义（

=0.042），COX回归模型证实肺癌分期是独立的预后因素（HR=3.566；95%CI：1.393~9.134；

=0.008）。

4.周围组织

残留的肿瘤细胞多位于血管周围和肿瘤周边原因在于：病灶周围的血管由于热沉降效应影响消融效果；病灶周围丰富的血管也给残留肿瘤细胞提供营养供给和血行转移的可能，因此疗效较低。

5.全身情况

研究显示，年龄、肺癌种类、Charlson合并症指数影响肺癌射频消融的生存率。

6.治疗因素

肺癌射频消融的治疗范围最好超过肿瘤边缘的0.5~1cm，确保正常肺组织与肿瘤间形成一条热凝固带，防止肿瘤的复发;同时癌与邻近肺组织完全或大部分血供中断，可有效地防止肿瘤转移。

（三）疗效的影像学评价

由于肿瘤完全消融率在随访时间间隔上没有一致意见，多数报道射频消融治疗3个月后肿瘤不断缩小直至消失；3~12个月随访患者的肿瘤完全消融率为65.5%~82.2%，约90%的患者无局部复发；1年随访死亡率小于10%，死因多为肺外或全身转移，绝大多数与操作技术无关。所以一般以热消融后1个月的影像学检查为基线，术后2年内每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次。功能性影像对肺癌热消融的作用主要体现在残留肿瘤会出现强化或高代谢，其评价手段包括增强计算机横断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT等。建议对目标肿瘤基线和后续评估应采用同样的评价技术和方法。

（四）消融区在影像学上的演进

1.CT改变和转归

Gadaleta等详细描述了肺部肿瘤射频消融的CT变化。美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）医学中心放射科胸部影像组Abtin等通过CT及PET-CT随访目标肿瘤射频消融术后影像学特征，表现为以下三阶段变化：

前期改变：消融后期到消融后1周内的影像学表现。

中期改变：消融后1周~2月内的影像学表现。

后期改变：消融后2月以后的影像学表现。

Palussière等对189例患者的350个肺部肿瘤进行CT引导下射频消融，在消融后2天CT检查，然后2、4、6、9、12个月复查一次，预先设定了5种影像学表现，纤维化、空洞形成、结节改变、肺不张和消失，结果在1年时，纤维化（50.5%）和结节（44.8%）最常见，空洞形成（2.4%）、肺不张（1.4%）、消失（0.9%）少见；纤维化更常见于小于2cm的肿瘤（58.6%

vs.

22.9%，

=1×

）。Okuma等回顾性分析了48例患者的100个肺部肿瘤射频消融后空洞形成的概率和时间，于消融后1周及1、2、3个月复查CT，结果发现空洞一般在消融后1.5个月形成，发生率14%（14/100），其中12例无症状，2例高热，原发性肺癌占71%（10/14），距离胸壁在1cm以内占78.6%（11/14），肺气肿占50%（7/14）（

<0.05）。

2.PET-CT改变和转归

美国麻省总医院放射科Sharma对18例患者的19个肺部肿瘤进行了完全消融，以治疗前PET检查为基线，治疗后1、6、12、24个月复查PET。在消融后1~6个月，肿瘤的中心代谢活性丧失，而周围正常的肺组织由于炎症渗出等表现为高代谢，因此PET显示为环形高代谢影；6~12个月，消融后的病变缩小而表现为高代谢，而周围环形高代谢影消失；12个月后，中心部位活性减低，但高于基线水平，周围环形高代谢影消失。环形高代谢影在1个月时占62%，6个月时69%，1和6个月均有环形高代谢影占30%；1个月时有环形高代谢影，则6个月时只有一半患者有，另一半患者消失；如果6个月时有环形高代谢影，则12个月时所有患者消失。环形高代谢影的形成与使用射频电极的类型有关，即多针伸展型射频电极易于产生环形高代谢影，与肿瘤大小、位置、病理学类型、基线SUV值、肺气肿、并发症及空洞形成无关。

（五）传统局部疗效评价标准的局限性

由于WHO标准和RECIST标准局部疗效评价上是建立在测量肿瘤大小的解剖性影像基础上，而对肺部肿瘤热消融而言，它没有考虑到肿瘤热消融存在肿瘤凝固性坏死而大小不变甚至增大，同时它也不能区分是否有存活肿瘤（viabletumor），因此可能有假阴性甚至假阳性的可能，在疗效评价上可能存在低估或高估的可能。为此，早在2005年，Fernando等就提出了改良的RECIST标准，肿瘤射频消融术后的CT疗效评价包括病灶大小和强化。但是，该标准完全依照可测量病灶的标准四分类，而在实际热消融的应用中，PR和SD的判读相对困难。

（六）笔者推荐的局部疗效评价标准

笔者结合既往文献建立了以解剖性影像（大小）结合功能性影像（强化、代谢）为基础的射频消融治疗肺部肿瘤局部疗效评价标准（表1）。

完全消融：CT显示目标肿瘤大小缩小或无变化，目标肿瘤无强化，如无强化的空洞、实性结节、肺不张和纤维化等；或PET-CT显示目标肿瘤无高代谢或SUV值正常。

不完全消融：CT显示目标肿瘤大小无变化或持续增大，目标肿瘤强化，如有强化的空洞、实性结节、肺不张和纤维化；或PET-CT显示目标肿瘤持续高代谢或SUV值高于正常。

肿瘤局部进展：CT显示目标肿瘤完全消融或不完全消融后，出现大于10mm新强化区或CT值>15HU；PET-CT显示目标肿瘤出现新高代谢区或SUV值升高。

表1.肺部肿瘤射频消融疗效评价标准

本文作者

刘宝东

参考文献

详见电子书

相关阅读

01|

肿瘤热消融|我们应该了解的基本知识

02|

肺部肿瘤，“烧”干净就能一了百了？

03|

肺部肿瘤热消融围术期管理要点

本书目录

本书编委

责任编辑：董杰AMEPublishingCompany

排版编辑：尹姣姣AMEPublishingCompany

b.04.2019.05.14.02

点击下方“阅读原文”了解AME

↓↓↓

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。