供医学专业人士阅读参考

舌咽神经痛、颅内动脉延长扩张症，一文掌握！

Case

42岁男性患者，因“发作性右侧咽部疼痛1月余，口腔疱疹2天”入院。

1月余前反复出现右侧咽部伴有耳部疼痛，呈阵发性，性质为电击样、针刺样，程度中重度，每次持续时间约十余秒，每日发作数次，张口、咀嚼、吞咽等动作可诱发，无声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等症状。自服“卡马西平”后，疼痛发作次数较前减少，目前服用“卡马西平0.6g/天”。2天前出现口腔及咽部多发性疱疹。

既往史、个人史、婚育史、家族史等无特殊。

神经系统查体无阳性体征。

皮肤科及口腔科门诊就诊：

患者上下唇稍肿胀，唇红多处疱疹破溃已结痂，自觉灼痛疼痛，口内查及多处散在溃疡，周围粘膜充血，疼痛明显，口腔卫生不佳。

皮肤科诊断考虑：

药物性皮炎。

口腔科考虑：

药物诱发性天疱疮？

卡马西平

卡马西平作为临床上常用抗癫痫药，是治疗局灶性发作的首选药物，但可加重失神发作及肌阵挛发作。

此外，卡马西平还用于三叉神经痛、舌咽神经痛、糖尿病性周围神经病等神经病理性疼痛及躁狂症等治疗。

药物治疗往往会因患者年龄、遗传因素、肝肾功能、合并用药等因素，使得治疗效果不佳或出现明显不良反应。血药浓度监测和基因检测两把利器，在某些情况下，通过检测结果指导临床用药，可保证药物治疗达到高效低毒的目的。

基因检测预测严重皮肤不良反应

卡马西平临床应用中常见不良反应有皮肤过敏、胃肠道反应、骨髓抑制、粒细胞减少、头晕、复视、共济失调等。除了常见的中枢神经系统不良反应、血液淋巴系统异常外，罕见的严重皮肤反应

（Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死溶解症等）

因其危害性大，不容忽视。用药期间出现皮疹时应及时停药。

研究显示，人白细胞抗原

（HLA）

等位基因携带者与严重皮肤反应发生有很强的相关性。在中国、泰国、马来西亚、印度尼西亚、菲律宾和台湾部分地区，10%~15%或更多的患者可能携带HLA-B*1502，这类人群卡马西平首次治疗前应进行HLA-B*1502等位基因的筛查；对于已证实筛查出HLA-B*1502等位基因的患者，避免使用卡马西平，可降低卡马西平严重皮肤反应的发生率。

2015年卫计委发布的《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南

（试行）

》指出，携带HLA-B*1502等位基因患者慎用卡马西平，以降低用药风险。

这里面还有我们神经科熟悉的氯吡格雷代谢基因

（CYP2C19）

、硫唑嘌呤代谢基因

（TPMT）

，以及我们不太熟悉的华法林代谢基因

（CYP2C9、CYP4F2、VKORC1-1639G＞A）

因此，对于我国人群，在初次应用卡马西平前，应开展HLA-B*1502等位基因的筛查。

完善HLA-B*1502等位基因检测：阳性

（+）

停用可疑致敏药物卡马西平，使用普瑞巴林治疗神经痛，加用抗过敏药物。患者口腔黏膜双侧均有溃疡，且左侧无舌咽神经痛症状，口唇及口腔溃疡暂不考虑病毒感染。

舌咽神经痛

舌咽神经痛

（glossopharynegalneuralgia，GN）

是临床上较为罕见的难治性神经痛，其年发病率约为0.7/10万。

1910年Weisenburg首次叙述了舌咽神经痛，是指局限于舌咽神经分布区域，即扁桃体、咽喉、舌根、耳道内的一种复发性阵发性剧烈刺痛。

舌咽神经为混合神经：

舌咽神经受到刺激时，出现舌咽神经痛。

按疼痛部位分为口咽型舌咽神经痛和耳型舌咽神经痛。

①口咽型：

痛区始于咽部一侧的扁桃体，咽侧壁，舌根部或软腭，此型最为多见，常向耳道深部放射。

②耳型：

系舌咽神经鼓室支受累所致，痛区始于外耳、耳道深部及乳突，或介于下颌角与乳突之间，常表现为局限在耳内深部的阵发性剧烈疼痛，很少放射到咽部，此型较为少见。

舌咽神经痛按病因可分为原发性和继发性两类。

①原发性舌咽神经痛

的病因和发病机制尚不确定，多数认为责任血管对舌咽、迷走神经根的机械性压迫、牵拉可导致舌咽神经痛，也可能与舌咽神经发生脱髓鞘性改变有关。

临床表现为：

a疼痛部位

：发生在一侧舌根、咽部、扁桃体部及耳根部等舌咽神经及迷走神经分布区的疼痛；

b疼痛性质

：疼痛常突发突止，持续时间多在数秒至数十秒之间，一般≤2分钟，呈刀割样或烧灼样阵发性刺痛，间歇期完全正常；

c诱发因素

：常在说话、咳嗽、打哈欠、吞咽及舌部运动时诱发疼痛；

d扳机点

：往往有扳机点，部位多在咽后壁、扁桃体窝和舌根部，少数在外耳道；

e无神经系统阳性体征

f其他症状

：患者在发作间歇期无任何痛苦，但由于害怕引起疼痛而不敢进食和谈话，因此患者也常表现出流涎、消瘦、脱水、喉部痉挛感甚至出现心律紊乱及心源性晕厥等症状。

②继发性舌咽神经痛又称症状性舌咽神经痛

，常是其他病变侵犯了该神经所致，如茎突过长导致的Eagle综合征、桥小脑角区的肿瘤、局部蛛网膜炎、外伤以及舌咽神经分布区域发生组织病变

（如鼻咽癌、扁桃体肿病或动脉瘤）

所引起。

临床表现为：

a疼痛

：疼痛发作时间较长，一般>2分钟，或为持续性疼痛并阵发性加重；

b诱发因素

：诱发因素常不明显；

c扳机点：

常无扳机点；

d舌咽神经损害症状

：一侧舌咽神经损害呈现出同侧舌后1/3味觉障碍，舌根及咽颊部痛觉丧失，腮腺分泌功能紊乱。一侧舌咽、迷走神经损害，表现为同侧软腭麻痹，咽感觉减弱或丧失，咽反射消失。双侧舌咽神经损害表现为不能发音及吞咽。

e临近脑神经损害

：可出现颈静脉孔综合征：为一侧舌咽、迷走和副神经损伤。维拉雷综合征

(Villaret综合征）

：为一侧舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤，常同时伴有同侧Horner综合征)表现。脑桥小脑角综合征：为脑桥小脑角池病变导致病侧面、前庭蜗、三叉、舌咽、迷走等脑神经损害。

f若为鼻咽癌所致，可在鼻咽部发现肿块、鼻涕中带血、颈部淋巴结肿大等。

结合该患者的症状及体征，考虑原发性舌咽神经痛可能性大。而原发性舌咽神经痛的病因主要是神经血管压迫。

神经血管压迫综合征

（NVCS，neurovascularcompressionsyndrome）

指血管直接与颅神经接触并产生机械刺激，这种机械刺激可以是血管的直接压迫，也可由动脉搏动引起。通常是责任血管是动脉，少数情况是静脉。常见的NVCS包括三叉神经痛、面肌痉挛、前庭阵发症以及舌咽神经痛。

数十年的研究结果表明，小脑脑桥角责任血管压迫舌咽神经根进/出脑干区（

REZ，rootentry/exitzone）

可导致舌咽神经痛，该区是中枢和周围髓鞘间的移行区

（TZ，transitionzone）

，缺少Schwann细胞的包裹，亦称无髓鞘区，血管搏动性刺激压迫该区可产生舌咽神经分布区发作性疼痛，其中最常见的责任血管是小脑后下动脉

（PICA）

HallerSetal.AJNRAmJNeuroradiol.2016.

小脑后下动脉

（PICA）

袢导致的左侧舌咽神经痛。3DT2和TOF序列融合

（A，轴位；B，冠状斜向）

显示舌咽神经的位移(白箭)和舌咽神经的移行区与左侧椎动脉

（箭头）

之间的接触。右舌咽神经由一个黑色箭头表示。

其中扭曲的PICA及其分支压迫占68%，椎动脉

（VA）

压迫占2%，静脉结构占6%，多血管占23%。

HallerSetal.AJNRAmJNeuroradiol.2016.

扭曲的椎动脉弯曲导致的舌咽神经痛。轴向T2

（A）

、融合T2和TOF（B）图像和增强3DT1梯度回波图像

（C）

显示舌咽神经

（长箭）

和扭曲椎动脉

（短箭）

之间的位移和接触。注意在B图中，可见2个接触点，1个近端，1个远端。黑箭指向对侧IX-X神经复合体。结果经手术证实。

HasegawaSetal.NeurolMedChir(Tokyo).2008.

Hasegawa等1报道了1例右侧椎动脉压迫引起舌咽神经痛的患者，并通过球囊闭塞试验证明责任血管为右侧扩张、迂曲的椎动脉。一位67岁舌咽神经痛的男性，表现为严重的阵发性咽及耳后疼痛，药物治疗无法控制。MRI提示责任血管为右椎动脉

（VA）

。由于卡马西平的疗效有限，对患者进行了右侧椎动脉球囊试验闭塞术，确认舌咽神经痛是由于右椎动脉搏动引起。球囊充气时神经痛消失，球囊收回后再次出现。因此，移动舌咽神经对舌咽神经进行减压。病人手术后无疼痛。

完善舌咽神经磁共振断层血管成像（MRTA）

T2：右侧椎动脉压迫延髓，导致局部延髓偏离中线。

TOF：右侧椎动脉V4段走行迂曲，压迫延髓。

T2与TOF融合：右侧椎动脉V4段走行迂曲，该段延髓受压。双侧舌咽神经未见明显异常。

患者未见右侧椎动脉压迫舌咽神经根进/出脑干区，右侧椎动脉发出的PICA从舌咽神经下方穿过，并未造成压迫。

其实很多MR图像上可看动脉与神经接触的患者并无临床症状，而部分有症状的患者并未能见到明确的接触征象，但在行微血管减压术

（MVD）

中能发现小动脉或静脉与神经接触；少数患者因无明显责任血管而无法行MVD，其发病机理为神经脱髓鞘变化所致的神经异常兴奋性放电，梳理术可作为无明确血管压迫型的一种有效治疗手段。梳理术起效的机制可能与神经干完整性破坏后神经兴奋脉冲传导减少有关，因此影像学检查对NVCS的诊断仅起到辅助作用，NVCS的诊断主要依靠病史及临床表现。

在T2和TOF图像中测量动脉直径：

椎动脉直径＞4mm！

完善头颈部CTA：

难道患者是颅内动脉延长扩张症

（intracranialarterialdolichoectasia，IADE）

中的椎基底动脉延长扩张症

（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）

颅内动脉延长扩张症（IADE）

颅内动脉延长扩张症，是表现为至少一支颅内动脉在长度和直径上增大，受累的颅内动脉扩张延长，有时甚至会蜿蜒、迂曲、成角等为特征的一种扩张性脑动脉病，分为椎基底动脉延长扩张症

（VBD）

和颈内动脉大脑中动脉延长扩张症

（ICDA）

患者可无任何症状，但也可出各种临床表现，如缺血性脑卒中、脑神经及脑干压迫，脑积水

（第三脑室阻塞引起的）

及脑出血为主要临床表现。

IADE的病因尚不确切，可能与先天遗传性因素和后天获得性因素有关。①先天遗传性因素：部分研究报道认为其与肌纤维发育异常、动脉内弹力层缺如、纤细或平滑肌层萎缩等遗传因素所导致的病理变化有关；②研究提示该病与高龄、男性、高血压、冠状动脉粥样硬化病史等脑血管危险因素密切相关。

目前公认的病理生理学机制为血管内弹力膜广泛缺陷及中膜网状纤维缺乏，导致动脉管壁在长期血流冲击下发生扩张、迂曲，高血压能加速这一过程。

临床上后循环IADE

（VBD）

多于前循环IADE

（ICDA）

，80%的患者累及基底动脉。

①ICDA诊断标准

Kumral等关于ICDA的诊断标准为颈内动脉海绵窦段直径＞3.8mm，MCAM1段直径＞3.5mm。

②VBD诊断标准

目前可供参考的诊断标准如下：

CTA诊断标准

以CT测量基底动脉的最大直径，参照Smoker等的方法，若直径>4.5mm，在走行过程中任何部位偏移超过斜坡或鞍背的边缘之外或者基底动脉分叉高于鞍上池平面，则定义为VBD。

VBD诊断标准：高度≥2级or偏移度≥2级and直径≥4.5mm。

此标准存在的问题：未包括椎动脉的延长和扩张的标准。

MRA诊断标准

MRA判断VBD按Ubogu和Zaidat的标准，该诊断分类缺少椎动脉扩张标准，后来根据Passero和Rossi的研究将椎动脉直径超过4mm视为扩张。

基底动脉（BA）

：直径在任何节段均>4.5mm定义扩张，长度>29.5mm或横向偏离超过BA起始点到分叉之间连线10mm定义为延长。

椎动脉（VA）

：颅内段长度>23.5mm或在VA任何部位到颅内入口点与BA起始点连线的垂直距离>10mm定义为延长，直径>4.5mm定义为扩张。

这种标准可以将椎基底动脉延长扩张症

（VBD）

分为基底动脉延长扩张

（basilararterydolichoectasia，BADE）

和椎动脉延长扩张。

此标准存在的问题：在实际应用中仍然存在一些问题。例如，在血管造影图像中很难确定椎动脉穿过环枕后膜进入颅内的具体位置；由于椎动脉变异较多，且血管迂曲变化多样，可能存在弯曲、成角或打折、成环和螺旋状等情况，这些均会影响椎动脉颅内段数据的精确测量，难于确定其准确长度及其偏移程度，限制了对椎动脉延长扩张的研究。

根据CTA标准，患者基底动脉直径4.1mm＜4.5mm，不符合CTA诊断标准。

根据MRA标准，患者椎动脉＞4mm，已达到椎动脉扩张的标准。由于无法精确测量该患者椎动脉颅内段的数据，难于确定其准确长度及其偏移程度，导致不能确定是否存在延长，目前该患者不能诊断为VBD。

除椎基底动脉延长扩张之外，早在2006年，Caplan教授报道了椎动脉成角、迂曲或单纯扩张也能造成明显的压迹，对延髓形成压迫，提示并非必须存在动脉延长扩张才能压迫延髓。

一名32岁女性有多次反复发作的眩晕，搏动性头痛，并站立时晕倒。MRI显示左侧椎动脉扩张并撞击和压凹左侧延髓前外侧表面。患者行微血管减压术，所有症状暂时缓解4个月。

2018年，李琦教授提出“椎动脉压迫综合征

（vertebralarterycompressionsyndrome，VACS）

”的概念。

文中，11例症状性患者都不满足椎基底动脉延长扩张

（VBD）

的诊断标准

（采用的Smoker等的方法中基底动脉直径>4.5mm）

，这其实是排除了基底动脉延长扩张症

（BADE）

。10例患者椎动脉压迫延髓而产生了多种临床症状，1例患者为椎动脉压迫脊髓产生临床症状。

椎动脉压迫延髓

椎动脉压迫脊髓

在李琦教授提出“椎动脉压迫综合征”之后，Sabet等利用PubMed数据库检索英文文献，通过关键词：椎动脉弯曲、椎动脉压迫、延髓压迫，发表了迄今为止关于椎动脉压迫延髓病例数最多的文献综述。

文章收集了包括李琦教授的10例压迫延髓病例在内的共56例，并排除掉椎基底动脉延长扩张症患者

（包括4例无症状患者，患者延髓有明显椎动脉压痕，但并不表现出神经损害的临床症状）

。推测文中收集的病例采用的VBD诊断标准均为Smoker方法，再次验证了Caplan教授提出的：椎动脉成角、迂曲或单纯扩张也能压迫延髓导致明显的压迹。

这所有的文献其实就是在广义的VBD与侠义的VBD中徘徊。用一张导图看看全貌：

综上所述，无论以上哪一种亚型，也无论有没有动脉延长/扩张，只要局部椎动脉成角或迂曲都可以导致延髓受压，而患者可以无症状，也可有多种症状。

最终我们能下的诊断：①右侧舌咽神经痛；②右侧椎动脉扩张；③右侧椎动脉压迫延髓；④天疱疮

（药物性）

后记：

虽然患者舌咽神经痛的病因未能明确，但并不影响这3个诊断并列存在。既不是椎动脉扩张或其分支压迫舌咽神经，也非病毒感染导致舌咽神经痛。你可能还会想，既然右侧椎动脉压迫了右侧延髓，怎么不用右侧延髓孤束核受压解释舌咽神经痛呢？

因为，如果右侧椎动脉压迫的孤束核产生的症状，那么临近的传导束或神经核团也会受压出现症状，患者的症状就绝非单纯舌咽神经痛。

如果去看患者舌下神经的平面

（扫描舌咽神经时往下多扫的层面）

，右侧椎动脉压迫舌下神经根进/出脑干区。

患者是有症状还是无症状呢？那血管压迫舌下神经，动脉搏动撞击舌下神经时，应该是什么症状呢？同侧舌肌麻痹？舌肌震颤？舌肌萎缩？还是类似于面肌痉挛

（血管压迫面神经）

一样，舌肌痉挛，或舌肌强直？等你解答......

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本文来源：

那些神经病

本文作者：

王乾成

本文审核：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生

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