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肌肉骨骼超声在类风湿关节炎中医治疗中的作用

韦尼，徐江喜，朱跃兰

近20年来，肌肉骨骼超声（MSUS）发展迅速，因其能清晰显示皮下组织、滑膜、滑囊、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、软骨、骨面等结构，并结合彩色多普勒成像技术对滑膜内异常血流信号进行探查，同时操作简便、无创伤性、无放射性、价格低廉，使MSUS在RA早期诊断、疾病活动度评估、疗效评定及随访中发挥越来越重要的作用。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）将MSUS诊断的滑膜炎纳入2010年RA新分类标准体系中，还在2017年颁布了MSUS在风湿病应用中的标准化规程。目前，中医界已有众多学者投身于MSUS与RA辨证论治的相关性研究中。

1MSUS可协助制定RA中医治疗方案

目前，中医治疗RA仍多以内服中药为主，同时配合外治法改善关节症状，MSUS的运用对RA中医治疗方案的制定具有一定的指导作用。就病性而言，若MSUS显示以滑膜炎、关节腔积液为主要病变，关节骨侵蚀并不明显，此时多属“不通则痛”，且多以风、寒、湿等邪气痹阻肢体经络为主，当治标为主，以祛风散寒、除湿通络止痛为原则。若不仅存在滑膜炎、关节腔积液，且MSUS显示伴有明显骨侵蚀者，此时虽亦属“不通则痛”，但多提示病情进一步进展，风、寒、湿等邪气久蕴化生痰浊、瘀血，甚至毒邪已成。此时当以化痰祛湿、活血化瘀、清热解毒为原则。若MSUS显示骨侵蚀、关节骨面凹凸不平、软骨糜烂，且伴关节间隙狭窄、肌肉萎缩等，此时多属“不荣则痛”，当扶正为主，以补肝肾、益气血、强筋骨为原则。此时即使仍存在滑膜增生、关节腔积液，也应在扶正的基础上祛邪通络，以达标本兼治。

2MSUS可指导RA中医治疗中的选方用药

诸多学者认为，寒热可作为RA中医辨治的总纲领，如焦树德主张从寒热证候的轻重与转化特点角度入手进行RA辨证分型；阎小萍也认为在RA辨证治疗中，应以寒热为纲，可统领全局，直中病机，以简驭繁，有助于提高辨证准确性。目前，MSUS与RA寒热证相关性的研究日益增多，现有研究显示，MSUS可为RA寒热辨证提供客观依据。如马洪美等认为，RA热证患者MSUS显示滑膜增生程度及血流信号较其他证型患者更为明显。吴国红以“寒热为纲”辨证将RA患者分为寒湿瘀阻证与湿热瘀阻证，运用MSUS检查膝关节病变情况，发现与寒湿瘀阻证相比，湿热瘀阻证患者关节腔积液更多，滑膜增生程度及血流信号也更为严重。阎小萍认为，RA热证患者MSUS显示滑膜炎、多普勒血流信号及骨侵蚀阳性率明显高于寒证患者，临床中也以此作为运用寒药与热药的参考依据。

笔者在临床工作中也发现，MSUS显示滑膜增生明显，且伴有血流信号及大量关节腔积液的RA患者，中医辨证多属热证，可选用清热祛湿、通络止痛药。若血流信号成片状分布，多提示热入血分，或热盛成毒，可选用清热凉血解毒之品。若MSUS仅显示滑膜增生及关节腔积液，未见血流信号，中医辨证多属寒证，多选用散寒祛湿、温经通络药。对于滑膜增生、关节腔积液程度均不重，而骨侵蚀为主要病变的RA患者，若MSUS探测到骨侵蚀处存在血流信号时，中医辨证多属热证，但此类热证非实热，当属正虚邪恋。此时在治疗上一方面仍应以补肝肾、益气血为主，即扶正祛邪，但宜选用“补中有泻”之品，如桑寄生、狗脊、千年健等。此类药物性平，除可补肝肾、益气血、强筋骨，还具有祛风除湿、祛瘀通络作用；另一方面，即使患者全身热证表现不明显，也应适当加用清热祛湿、通络止痛药，可防止病邪化热加重病情。若MSUS显示骨侵蚀处无明显血流信号，此时中医辨证多属寒证，同理此寒非实寒，也属正虚邪恋，为虚寒，较单纯肝肾气血不足更为严重。此时可选用“纯补”之品，如血肉有情之品，或补益作用较强的药物。此类药物大多性温，可不联合温阳散寒之品，只需配伍行气健脾药物，防止补益药滋腻碍胃、阻遏气机之弊。

3MSUS可提高针刀治疗RA的临床疗效及安全性

在RA的治疗中，针刀不仅具有针刺本身对RA的免疫调节、改善微循环、增加血清自由基等作用，还可对强直粘连的关节肌肉进行剥离松解，具有良好的临床疗效。但由于针刀治疗是在非可视条件下进行，操作人员难以直接观察到治疗部位的组织结构、病变程度及治疗后局部软组织的变化，因而在确保疗效及安全性方面均存在一定的隐患，同时也对操作人员的解剖学、生理病理学知识及针刀技术水平提出了较高的要求。目前，将MSUS与针刀相结合已成为一种趋势，有助于提高针刀治疗RA的临床疗效及安全性。

3.1有助于治疗前治疗部位的确定

传统针刀治疗RA，操作者对治疗部位的选择多遵循“以痛为腧”理论，选择患者所感“痛点”，并结合自行按压后的“手感”与自身经验而定。MSUS的最大优势是将RA患者不同病变部位的组织结构与病变程度清晰地展示在操作者眼前，有助于针刀治疗的准确定位。如RA患者主诉膝关节髌韧带处疼痛、压痛，伴膝关节屈伸受限。操作者若仅以髌韧带为治疗部位进行针刀治疗，虽也能缓解疼痛，但必不持久。此类患者很有可能合并髌下滑囊炎、滑囊积液，但肉眼难以直接观察到。若通过MSUS直接将治疗部位定位于髌下滑囊，进行针刀治疗，疗效明确且持久。此外，不少RA患者虽存在关节活动受限，尤其以中小关节为主，但却没有明显的压痛点，且红细胞沉降率、C-反应蛋白等炎性指标也多正常，临床中往往只能通过患者体征及操作者自身经验来判断治疗部位。已有研究显示，MSUS显示此类患者病变关节局部多存在异常的“低回声区”，但由于所处的部位较深或面积偏小，大多未引起明显的痛感，仅造成中小关节的活动受限。若结合MSUS进行补充诊断，将异常的“低回声区”作为治疗部位，能取得较好的临床疗效。

3.2有助于治疗中操作手法的选择

针刀治疗能否取得令人满意的临床疗效，在一定程度上取决于对操作手法的选择。虽然针刀操作手法已经较为完整、规范，但目前关于针刀操作手法的选择仍多取决于术者个人经验，具有一定的主观性，缺少客观化标准，而借助MSUS恰恰有助于解决这一难题。如同样以肩关节疼痛为主的RA患者，表现为肩关节上举后伸受限，考虑肱二头肌长头肌腱病变。经过MSUS检查，若为肌腱粘连，术者需在结节沟处以针刀紧贴肌腱，从侧方进入，到达骨面后横卧针刀进行纵向切割和横向剥离即可。若为腱鞘积液，术者只需将针刀刺入肱二头肌长头肌腱鞘，进行弹拨即可。

3.3有助于提高治疗的安全性

由于针刀治疗是一种“盲刀”操作，操作者多凭借刺入后所遇到的阻力及自身对“落空感”或“针感”的体会，结合解剖学知识，来判断针刀所处的解剖位置及周边肌肉、血管、神经的分布走行，从而避免伤及重要的组织结构，因此针刀治疗安全性也引起了一定的关注。若将MSUS运用于针刀治疗中可极大地提高安全性。MSUS对人体主要的肌肉、血管、神经等均可清晰显像，同时也可提示一些分布走行异常的组织结构，在术前可以确定最佳定位，术中可以选择合适的操作手法，并可有效地避开重要的血管、神经。更为重要的是，MSUS在针刀治疗中的运用还可减轻患者对针刀固有的“畏惧”心理，提高对治疗的依从性与信心。

4MSUS可用于RA的疗效评定

首先，与CT、核磁共振等影像学检查手段相比，MSUS是实时动态影像，可以观察关节肌肉组织的运动与变化。在RA的中医治疗中，尤其针刀、针灸、推拿按摩等能即时起效的治疗方法，运用MSUS观察治疗后的病变部位形态与病理变化，可对治疗效果进行即时评价。其次，由于MSUS操作简便，无放射性，费用不高，可随时随地对RA患者病变关节进行检查，MSUS也可用于中药内服以及中药泡洗、热敷、熏蒸等中医外治法治疗RA的长期疗效评价。

5MSUS在RA中医治疗中的局限性

虽然MSUS在RA中医治疗中有诸多优点，但同样存在一定的局限性。如对关节骨面的成像清晰度有限，只能大体观察软骨厚度、关节骨面凹陷性不连续，不能对骨组织内部组成成像，因此难以对中医治疗RA关节软骨、骨侵蚀病变疗效进行评价。MSUS虽操作简便，但仍要求操作者接受规范化技术培训，否则会因不同操作者间技术水平的差异影响检查结果的准确性与客观性。此外，在RA的中医治疗中整体辨证依旧是核心指导思想，MSUS虽可以作为局部、微观辨证的客观指标，但不能替代整体辨证，仍需要在整体辨证的指导下，与其他指标或临床特征结合，才能更准确、客观地为RA的中医治疗提供依据。不可否认的是，MSUS在RA的中医治疗中广泛运用已是事实，且显示出良好的前景。但目前MSUS与RA中医治疗相关性的研究仍较少。因此，在今后的研究中，应着力进行MSUS与RA中医治疗相关性研究，以及与其他症状体征、实验室及影像学指标之间的关系探索，并尝试在RA中医疗效评价标准建立方面做出研究。

摘要：韦尼，徐江喜，朱跃兰.肌肉骨骼超声在类风湿关节炎中医治疗中的作用.风湿病与关节炎,2019,8（3）:52-54,59.

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